Plano de saúde: aplicação da taxatividade mitigada do rol da ANS e retorno dos autos à origem

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DA TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS E RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, proferido em apelação cível, que manteve integralmente a sentença de procedência.

2. A controvérsia diz respeito à negativa de cobertura do exame Análise Genômica por Hibridização Comparativa (ARRAY-CGH) em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. O valor da causa foi fixado em R$ 16.500,00.

3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, confirmou a tutela de urgência para autorizar/custear o exame, condenou ao pagamento de danos morais e fixou honorários advocatícios.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença, reconheceu a abusividade da negativa de cobertura e majorou os honorários.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há três questões em discussão: (i) saber se a ANS detém competência para elaborar o rol como referência básica e se a decisão recorrida esvaziou essa atribuição ao impor cobertura de procedimento não obrigatório; (ii) saber se houve ato ilícito e dano moral na negativa fundada em diretrizes regulatórias e contratuais, caracterizando exercício regular de direito; e (iii) saber se houve divergência jurisprudencial quanto ao caráter do rol da ANS e à imposição de cobertura de procedimento não previsto.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. A Segunda Seção consolidou a orientação da taxatividade mitigada do rol da ANS, admitindo cobertura excepcional mediante critérios técnicos; o acórdão recorrido limitou-se a afirmar o caráter exemplificativo do rol e a indicação médica, sem aferir os requisitos, impondo a cassação do acórdão e o retorno dos autos para análise à luz da jurisprudência atual e das peculiaridades do caso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso especial conhecido em parte e provido .

Tese de julgamento: "Aplica-se a orientação da Segunda Seção sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS, admitindo cobertura excepcional apenas quando demonstrados critérios técnicos; a mera indicação médica e a afirmação de caráter exemplificativo do rol são insuficientes, impondo a cassação do acórdão e o retorno dos autos à origem para reexame à luz da jurisprudência atual e das peculiaridades do caso".

Dispositivos relevantes citados: CF, art. 105, III; Lei n. 9.961/2000, art. 4º, III; Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 4º; CC, arts. 186 e 927.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 5 e 7; STJ, REsp n. 1.733.013/PR, julgado em 10/12/2019; STJ, EREsp n. 1.886.929/SP; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP.