Plano de saúde: coparticipação em terapias multidisciplinares para tea

CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO EM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TEA. LIMITAÇÃO MENSAL E COBRANÇA DIFERIDA DO SALDO REMANESCENTE. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial contra decisão que inadmitiu o recurso especial por ausência de comprovação do dissídio com certidão, cópia integral do acórdão paradigma ou citação de repositório oficial, e por falta de cotejo analítico exigido pelos arts. 1.029, § 1º, do CPC e 255, § 1º, do RISTJ.

2. A controvérsia consiste em contrato de plano de saúde com cláusula de coparticipação em terapias multidisciplinares para TEA, envolvendo limitação do desembolso mensal e cobrança futura do saldo remanescente.

3. O Juízo de primeiro grau reconheceu a coparticipação e limitou o desembolso mensal ao equivalente a duas mensalidades.

4. A Corte de origem (TJMT) manteve a sentença e, em embargos de declaração, rejeitou a possibilidade de cobrança futura do saldo remanescente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há duas questões em discussão: (i) saber se é válida a limitação judicial do desembolso mensal do beneficiário, em contrato com coparticipação, nas terapias multidisciplinares para TEA; e (ii) saber se, respeitado o teto mensal, é admissível a cobrança do saldo remanescente nos meses subsequentes, até a quitação integral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Incide a Súmula n. 7 do STJ porque a pretensão de afastar a desproporcionalidade da cobrança demanda reexame do acervo fático-probatório, relativamente à fixação do teto mensal de exposição financeira.

7. Incide a Súmula n. 83 do STJ porque o acórdão recorrido, ao limitar a exposição financeira mensal do beneficiário, está em consonância com a jurisprudência desta Corte sobre a legitimidade do fator moderador e a razoabilidade de teto mensal.

8. Aplica-se a jurisprudência da Terceira e da Quarta Turmas (REsp n. 2.001.108/MT, REsp n. 2.098.930/RJ e AgInt no REsp n. 2.085.472/MT) porque, na espécie, a limitação mensal tem natureza de diferimento e não de remissão, impondo a possibilidade de cobrança futura do saldo remanescente, à luz do art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998 e do art. 2º, VII e VIII, da Resolução n. 8/1998.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Agravo em recurso especial conhecido. Recurso especial parcialmente provido.

Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a revisão do teto mensal de coparticipação demanda reexame do conteúdo fático-probatório. 2. Incide a Súmula n. 83 do STJ quando a limitação do desembolso mensal do beneficiário está alinhada à jurisprudência consolidada sobre mecanismos financeiros de regulação. 3. Em contratos com coparticipação, é admissível a cobrança diferida do saldo remanescente, respeitado o teto mensal, por aplicação do art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998 e do art. 2º, VII e VIII, da Resolução n. 8/1998."

Dispositivos relevantes citados: CF, art. 105, III, c, da CF; CPC, arts. 1.022, 1.029, § 1º, do CPC; RISTJ, art. 255, § 1º, do RISTJ; Lei n. 9.656/1998, art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998; Resolução n. 8/1998, art. 2º, VII e VIII, da Resolução n. 8/1998; RN-ANS n. 433/2018, art. 5º, § 4º, da RN-ANS n. 433/2018.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 7 e 83; STJ, EAREsp n. 793.323/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgados em 10/10/2018; STJ, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Segunda Seção, julgado em 9/12/2020; STJ, REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023; STJ, REsp n. 2.098.930/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/8/2024; STJ, AgInt no REsp n. 2.085.472/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023; STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 21/6/2016; STJ, AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023; STJ, AgInt no AREsp n. 1.627.925/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 14/12/2021.