Plano de saúde: recusa de autorização de cirurgia de urgência

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA DE URGÊNCIA. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME 1.Recurso Especial interposto por Notre Dame Intermédica Saúde S/A contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, que manteve a condenação da operadora ao custeio de cirurgia de urgência recomendada pelo médico assistente da beneficiária, afastando a legitimidade da negativa baseada na indicação de tratamento divergente por junta médica do plano. O acórdão reconheceu a abusividade da cláusula contratual que condiciona o procedimento à aprovação de médico credenciado e fixou o dever de cobertura do tratamento prescrito.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em determinar se é possível, em sede de Recurso Especial, afastar a condenação da operadora de plano de saúde ao custeio de cirurgia de urgência indicada por médico não credenciado, à luz das cláusulas contratuais do plano e das circunstâncias do caso concreto.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O exame da pretensão recursal exige a reinterpretação das cláusulas contratuais do plano de saúde e o reexame do acervo fático-probatório, providências vedadas em sede de Recurso Especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ.

4. O Tribunal de origem firmou entendimento de que a cláusula que condiciona a cobertura de procedimento de urgência à indicação de médico da rede credenciada é abusiva, à luz dos arts. 47 e 51 do Código de Defesa do Consumidor, entendimento alinhado com a jurisprudência dominante do STJ.

5. A jurisprudência desta Corte é pacífica no sentido de que, em se tratando de indicação médica em situações de urgência, o plano de saúde não pode recusar a cobertura com base exclusivamente na ausência de credenciamento do profissional, tampouco submeter o tratamento à aprovação de junta médica da operadora.

6. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento reiterado do STJ, o que atrai a aplicação da Súmula 83/STJ e impede o conhecimento do Recurso Especial.

IV. DISPOSITIVO

7. Recurso não conhecido.