Plano de saúde: negativa de cobertura de medicamento

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. DANOS MORAIS. NECESSIDADE DE REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto contra decisão que não conheceu de recurso especial interposto contra acórdão que, em ação envolvendo plano de saúde e negativa de cobertura de medicamento, reconheceu a ilegalidade da recusa de fornecimento, mas afastou a condenação por danos morais diante das particularidades do caso concreto.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se é possível, em recurso especial, reconhecer a existência de dano moral indenizável decorrente da negativa de cobertura de medicamento por operadora de plano de saúde, sem o revolvimento do conjunto fático-probatório dos autos.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A tese fixada no Tema 1365/STJ estabelece que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido, sendo necessária a presença de circunstâncias que demonstrem lesão extrapatrimonial que ultrapasse o mero aborrecimento.

4. A análise da existência de dano moral indenizável exige a verificação das circunstâncias concretas da negativa de cobertura, incluindo a justificativa apresentada pela operadora e os impactos suportados pelo beneficiário, providência incompatível com a via estreita do recurso especial.

5. O Tribunal de origem assentou que a negativa de cobertura decorreu de interpretação contratual divergente acerca de medicamento registrado na ANVISA, mas ainda pendente de liberação, concluindo pela inexistência de recusa desarrazoada ou situação excepcional capaz de justificar a reparação moral.

6. A alteração das conclusões adotadas pelo acórdão recorrido também quanto aos honorários, demandaria o reexame do conjunto fático-probatório, providência vedada em recurso especial pela Súmula n. 7/STJ, aplicável tanto à alínea "a" quanto à alínea "c" do art. 105, III, da Constituição Federal.

IV. DISPOSITIVO

7. Agravo interno desprovido.