Plano de saúde coletivo: reajustes por faixa etária e sinistralidade

RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTES POR FAIXA ETÁRIA E SINISTRALIDADE. CÁLCULOS ATUARIAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Ação cominatória proposta por beneficiários de plano de saúde coletivo contra operadora e administradora, com o objetivo de declarar a nulidade das cláusulas contratuais que autorizam reajustes por faixa etária e sinistralidade, além de obter a restituição dos valores pagos indevidamente, sob alegação de cobrança abusiva e afronta ao Código de Defesa do Consumidor, ao Estatuto do Idoso e à Resolução Normativa nº 63/03 da ANS.

2. Sentença de improcedência, reconhecendo a legitimidade dos reajustes por faixa etária e sinistralidade, em conformidade com a Lei nº 9.656/98 e com a RN nº 63/03 da ANS, ressaltando a necessidade de preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

3. Acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que manteve a sentença, ao afirmar que os reajustes estão contratualmente previstos, atendem aos requisitos legais e regulamentares, e não configuram índole abusiva ou desproporcionalidade.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. Discute-se se os reajustes por faixa etária e sinistralidade aplicados aos beneficiários de plano de saúde coletivo são abusivos e se há necessidade de comprovação atuarial idônea que justifique os percentuais adotados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. O reajuste por faixa etária aos 59 anos, ainda que previsto contratualmente e em conformidade com normas da ANS, revela-se abusivo quando impõe vantagem excessiva, explorando a vulnerabilidade do consumidor nas faixas etárias mais avançadas.

6. Conforme o Tema 1.016/STJ, incumbe à operadora demonstrar a base atuarial que justifique o percentual aplicado, sendo inadequada a simples soma aritmética dos índices.

7. A mera referência à legalidade do reajuste não supre a exigência de análise quanto à proporcionalidade e razoabilidade do índice praticado, sobretudo diante da alegação de ausência de demonstração técnica que o fundamente.

8. A proporcionalidade e razoabilidade dos reajustes devem ser aferidas por meio de cálculos atuariais, conforme previsto na RN nº 63/2003.

9. Reconhecida a violação ao art. 1.022, I, do CPC/2015, impõe-se o retorno dos autos ao Tribunal de origem, a fim de que sejam realizados cálculos atuariais voltados à apuração do percentual de reajuste adequado ao caso concreto.

10. Recurso parcialmente provido, com determinação de realização de cálculos atuariais voltados à apuração do percentual de reajuste adequado ao caso concreto.