Plano de saúde coletivo empresarial com menos de 30 beneficiários

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL COM MENOS DE 30 BENEFICIÁRIOS. "FALSO COLETIVO". REAJUSTES POR SINISTRALIDADE E VCMH. APLICAÇÃO DOS ÍNDICES DA ANS. CERCEAMENTO DE DEFESA. ÓBICES DAS SÚMULAS 5, 7 E 83/STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde, com fundamento no art. 105, III, "a", da CF/1988, contra acórdão do Tribunal de Justiça estadual que, em apelações cíveis, manteve sentença de parcial procedência em ação cominatória e indenizatória visando à revisão dos reajustes aplicados a contrato de plano de saúde coletivo empresarial e à restituição dos valores pagos a maior.

2. Contrato de plano de saúde coletivo empresarial com menos de 30 beneficiários, reconhecido pelo Tribunal de origem como "falso coletivo", com características familiares, tendo sido declarada a nulidade dos reajustes por sinistralidade e variação de custos médico-hospitalares (VCMH), substituídos pelos índices da ANS aplicáveis aos planos individuais, com ressarcimento simples das quantias pagas a maior, limitado ao prazo prescricional trienal.

3. Sentença julgou parcialmente procedente a ação para afastar os reajustes por sinistralidade e VCMH, aplicar os índices da ANS e condenar à devolução simples dos valores pagos a maior, observada a prescrição trienal. O Tribunal de Justiça manteve a sentença, afastou alegação de cerceamento de defesa, reconheceu a natureza de "falso coletivo" do plano e aplicou a Súmula 608/STJ, bem como o art. 206, § 3º, IV, do Código Civil, rejeitando posteriormente embargos de declaração. No recurso especial, a operadora impugna a equiparação do plano coletivo a individual/familiar, a aplicação dos índices da ANS, o reconhecimento da abusividade dos reajustes e o indeferimento da prova pericial atuarial.

II. Questão em discussão

4. Há quatro questões em discussão: (i) saber se é possível equiparar plano de saúde coletivo empresarial com número reduzido de beneficiários, caracterizado como "falso coletivo", a plano individual ou familiar, para fins de aplicação dos índices de reajuste da ANS; (ii) saber se os reajustes por sinistralidade e VCMH, sem comprovação adequada dos custos e da base de cálculo, podem ser tidos como abusivos e substituídos pelos índices da ANS; (iii) saber se o indeferimento de prova pericial atuarial configura cerceamento de defesa, diante da conclusão do Tribunal de origem quanto à suficiência da prova documental; e (iv) saber se, em recurso especial, é possível rever a qualificação do contrato como "falso coletivo", a necessidade de prova pericial e a abusividade dos reajustes, à luz dos óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ.

III. Razões de decidir

5. O Tribunal de origem concluiu, com base no acervo fático-probatório, que o plano de saúde, embora formalmente coletivo empresarial, possui menos de 30 beneficiários e características familiares, configurando "falso coletivo" e devendo ser equiparado a plano individual ou familiar, aplicando-se a legislação consumerista e a Súmula 608/STJ, bem como os índices de reajuste da ANS.

6. A Corte local assentou que a operadora não comprovou os custos e a base de cálculo utilizados para os reajustes por VCMH e sinistralidade, destacando que os documentos apresentados continham apenas dados genéricos, sem dados primários nem demonstração da base de cálculo, em violação ao dever de informação e transparência, o que caracteriza como abusivos os reajustes declarados unilateralmente.

7. O Tribunal de origem, reportando-se à decisão saneadora, entendeu desnecessária a realização de prova pericial atuarial, por considerar suficiente o conjunto documental (contrato, cartilha de reajustes, notas explicativas, parecer jurídico, relatórios de auditoria, demonstrativo de reajuste, comunicados e tabela de índices), concluindo pela inexistência de cerceamento de defesa.

8. Modificar as conclusões do Tribunal de origem quanto à caracterização do contrato como "falso coletivo", à suficiência da prova documental, à desnecessidade de prova pericial e à abusividade dos reajustes por sinistralidade e VCMH demandaria reexame do acervo fático-probatório e interpretação de cláusulas contratuais, o que é vedado em recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ.

9. O entendimento adotado pelo acórdão recorrido, ao equiparar planos coletivos atípicos, com número diminuto de participantes, a planos individuais ou familiares e aplicar-lhes os índices de reajuste da ANS, está em consonância com a jurisprudência consolidada do STJ sobre "falso coletivo", o que atrai a incidência da Súmula 83/STJ.

10. Diante dos óbices das Súmulas 5, 7 e 83 do STJ, o recurso especial não pode ser conhecido para rediscutir matéria fática, cláusulas contratuais ou afastar entendimento alinhado à jurisprudência desta Corte.

IV. Dispositivo

11. Recurso especial não conhecido.