Plano de saúde: tratamento multidisciplinar

CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SÍNDROME DE DOWN. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo.

2. A controvérsia trata de ação de obrigação de fazer, com tutela de urgência, para cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA, musicoterapia, psicopedagogia, sessões ilimitadas e atendimento em clínica de livre escolha, além de danos morais.

3. O Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido para custear o método ABA com sessões prescritas na rede credenciada mais próxima, fixou multa diária e condenou em danos morais.

4. A Corte de origem deu parcial provimento ao recurso da operadora para afastar a psicopedagogia em ambiente escolar e domiciliar e os danos morais, e negou provimento ao recurso do autor quanto à clínica de livre escolha, mantendo a cobertura das terapias multidisciplinares com sessões ilimitadas e reembolso nos limites contratuais fora da rede, integral apenas quando inexistentes prestadores aptos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há três questões em discussão: (i) saber se houve violação dos arts. 10, §§ 12 e 13, e 35-F da Lei n. 9.656/1998, ao afastar o rol da ANS e impor cobertura sem preencher os critérios legais; (ii) saber se houve violação dos arts. 757 e 760 do CC, por desconsiderar a predeterminação dos riscos e a limitação contratual associada ao rol; e (iii) saber se há divergência jurisprudencial sobre a obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos indicados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ porque o acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência desta Corte quanto à cobertura de terapias multidisciplinares para transtornos do desenvolvimento e quanto à musicoterapia no tratamento, inviabilizando o processamento do especial por dissídio e por ofensa à lei federal nessa parte.

7. Incide a Súmula n. 282 do STF porque não houve prequestionamento específico, nem foram opostos embargos de declaração, relativamente à obrigação de prestar terapias pelo método ABA.

8. Não ocorreu interesse recursal quanto à psicopedagogia, pois o acórdão recorrido afastou sua cobertura, e o recurso especial insiste na inexistência de cobertura legal e contratual sobre ponto decidido favoravelmente à parte recorrente.

9. Prejudicada a análise do dissídio jurisprudencial quando a análise do recurso especial interposto pela alínea a encontra óbices sumulares sobre o mesmo tema.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso especial não conhecido.

Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido está alinhado à jurisprudência desta Corte sobre cobertura de terapias multidisciplinares e musicoterapia, o que inviabiliza o conhecimento do recurso especial. 2. Aplica-se a Súmula n. 282 do STF quando a matéria relativa à obrigação de cobrir o método ABA não foi objeto de análise pelo acórdão recorrido nem de aclaratórios, impedindo o conhecimento do especial. 3. O dissídio jurisprudencial fica prejudicado, diante da imposição de óbices sumulares ao exame do recurso pela alínea a sobre o mesmo tema".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13, e 35-F; CF, art. 105, III, a e c; CC, arts. 757 e 760; CPC, art. 85, §§ 2º e 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 1.608.590/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2.469.959/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/11/2024; STJ, AgInt no REsp n. 1.963.064/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, relator para o acórdão Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/10/2025; STJ, AgInt no REsp n. 2.048.051/SP, relator Ministro Luís Carlos Gambogi (Desembargador Convocado do TJMG), Quarta Turma, julgado em 22/4/2026; STJ, AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/3/2021; STJ, Súmula n. 83; STF, Súmula n. 282.