Plano de saúde: tratamento multidisciplinar para tea

CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TEA. CONHECIDO PARA CONHECER EM PARTE DO RECURSO ESPECIAL E NEGAR-LHE PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial contra acórdão do Tribunal de origem que reformou parcialmente a sentença para ampliar a cobertura de tratamento multidisciplinar de TEA e majorou honorários.

2. A controvérsia diz respeito à cobertura, por plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para TEA, com terapi as pelo método ABA, musicoterapia, terapia ocupacional convencional, integração sensorial de Ayres, psicologia comportamental pelo método ABA, educador físico terapêutico e psicopedagogia.

3. O Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer, determinando a cobertura de terapias listadas, sem limitação de sessões, e fixou honorários de sucumbência diferenciados para as partes.

4. A Corte de origem incluiu psicopedagogia e educador físico terapêutico, afastou a sucumbência recíproca, fixou honorários em 15% do valor da condenação e rejeitou embargos de declaração por inexistência de vícios do art. 1.022 do CPC.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há quatro questões em discussão: (i) saber se houve violação do art. 1.022 do CPC; (ii) saber se a negativa de cobertura afronta os arts. 10 e 12 da Lei n. 9.656/1998 e o art. 4º da Lei n. 9.961/2000; (iii) saber se o acórdão recorrido está em conformidade com a orientação do Superior Tribunal de Justiça sobre cobertura de tratamento multidisciplinar para TEA, inclusive musicoterapia e psicopedagogia em ambiente clínico; e (iv) saber se há dissídio jurisprudencial apto nos termos do art. 105, III, c, da CF.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Não se verifica a alegada violação do art. 1.022 do CPC, pois o acórdão recorrido examinou a necessidade do tratamento prescrito, aplicou a Lei n. 14.454/2022 e normas da ANS, e rejeitou embargos de declaração por ausência de omissão, contradição, obscuridade ou erro material.

7. Incide a Súmula n. 7 do STJ porque a pretensão recursal demanda revolvimento do conteúdo fático-probatório para afastar as premissas de prescrição e necessidade das terapias, relativamente à pertinência e eficácia dos procedimentos indicados.

8. Incide a Súmula n. 83 do STJ porque o acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência dominante desta Corte quanto à obrigatoriedade de cobertura de tratamento multidisciplinar para TEA, inclusive musicoterapia e psicopedagogia em ambiente clínico ou ambulatorial.

9. Do dissídio jurisprudencial não se pode conhecer, pois não foi demonstrada identidade fática e normativa específica nem o afastamento da orientação superveniente do Superior Tribunal de Justiça sobre TEA e terapias correlatas.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Agravo em recurso especial conhecido para conhecer em parte do recurso especial e negar-lhe provimento.

Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 7 do STJ porque a pretensão recursal demanda reexame do acervo fático-probatório quanto à necessidade e à eficácia das terapias prescritas no tratamento multidisciplinar de TEA. 2. Incide a Súmula n. 83 do STJ porque o acórdão recorrido está alinhado à jurisprudência dominante desta Corte sobre a cobertura obrigatória de terapias especializadas para TEA, inclusive musicoterapia e psicopedagogia em ambiente clínico. 3. Não ocorre violação do art. 1.022 do CPC quando o acórdão enfrenta as questões essenciais e rejeita embargos por inexistência de vícios do caput e dos incisos do dispositivo legal. 4. Do dissídio jurisprudencial não se pode conhecer sem demonstração adequada de identidade fático-normativa e sem impugnação da orientação específica desta Corte.".

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.022 e 85, § 11; Lei n. 9.656/1998, arts. 10 e 12; Lei n. 9.961/2000, art. 4.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 7 e 83; STJ, REsp n. 2.207.068/CE, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025; STJ, AREsp n. 3.160.518/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/4/2026; STJ, AREsp n. 2.759.399/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/3/2026.