Plano de saúde: negativa de cobertura

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. VALOR INDENIZATÓRIO. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO CONHECIDO PARA NÃO CONHECER DO RECURSO ESPECIAL.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que inadmitiu recurso especial fundado nas alíneas "a" e "c" do art. 105, III, da Constituição Federal. A parte agravante alegou a inexistência de ato ilícito e a validade da cláusula contratual que previa carência para o procedimento médico negado. A decisão agravada reconheceu que o caso se enquadra em situação de urgência médica e que a negativa de cobertura violou a Lei nº 9.656/1998 e entendimento consolidado do STJ, sendo incabível a revisão da conclusão da instância ordinária por esbarrar nas Súmulas 5, 7 e 83 do STJ.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) verificar se o recurso especial apresenta violação direta a dispositivos da legislação federal que permita afastar a conclusão do acórdão recorrido quanto à responsabilidade da operadora de plano de saúde; (ii) apurar se a revisão do valor fixado a título de indenização por danos morais é viável em recurso especial; e (iii) estabelecer se houve demonstração adequada do dissídio jurisprudencial para conhecimento do recurso pela alínea "c" do art. 105, III, da CF/1988.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A análise do pedido de exclusão da responsabilidade da operadora de plano de saúde exige reexame de fatos e provas, especialmente quanto ao momento da ciência da gestação interrompida e à caracterização do procedimento como de urgência, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ.

4. A pretensão de rever cláusula contratual que impõe carência para procedimentos de urgência demanda interpretação do contrato, hipótese incabível em recurso especial, nos termos da Súmula 5 do STJ.

5. A indenização por danos morais fixada em R$ 10.000,00 está dentro dos parâmetros jurisprudenciais do STJ, não se revelando irrisória ou exorbitante, o que afasta a excepcionalidade exigida para reavaliação do quantum nesta via recursal.

6. O entendimento do acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência consolidada do STJ, em especial com as Súmulas 302 e 597, atraindo a aplicação da Súmula 83 do STJ e inviabilizando o conhecimento do recurso por divergência.

7. O dissídio jurisprudencial alegado restou prejudicado, ante a incidência da Súmula 7/STJ.

IV. DISPOSITIVO

8. Agravo conhecido para não conhecer do recurso especial.