Plano de saúde: custeio de medicamento prescrito por médico assistente

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. PARECER TÉCNICO. DERMATITE ATÓPICA GRAVE. DUPILUMABE (DUPIXENT®). COBERTURA OBRIGATÓRIA. PREVISÃO NO ROL DA ANS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 e 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento a apelação, mantendo a sentença que a condenou ao custeio do medicamento Dupilumabe (Dupixent®), prescrito para tratamento de dermatite atópica grave. A operadora sustentava não estar obrigada à cobertura do fármaco por este não constar no rol da ANS à época da prescrição. O Tribunal de origem concluiu pela abusividade da negativa de cobertura, reconhecendo a excepcionalidade do caso, a prescrição médica e o parecer técnico favorável do NatJus.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura contratual de medicamento não previsto no rol da ANS, quando prescrito por médico assistente e justificado por parecer técnico; (ii) estabelecer se o recurso especial pode ser conhecido diante da necessidade de reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório, e da consonância do acórdão com a jurisprudência desta Corte.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Não se conhece do recurso especial quando a pretensão recursal demanda reexame do conjunto fático-probatório e das cláusulas contratuais, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ.

4. A Corte Estadual decidiu a controvérsia com base na prova dos autos, na interpretação contratual e na legislação consumerista, especialmente os arts. 47 e 51, IV, do CDC, reconhecendo a necessidade e eficácia do medicamento para o caso concreto.

5. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que o medicamento Dupilumabe (Dupixent®), quando prescrito para tratamento de dermatite atópica grave e refratária, deve ser custeado pelo plano de saúde, conforme previsão da RN-ANS nº 465/2021.

6. A revisão da conclusão da instância ordinária sobre a cobertura obrigatória do medicamento demandaria reavaliação das provas e da situação clínica do paciente, o que não é admitido na via especial.

IV. DISPOSITIVO

7. Recurso não conhecido.