Plano de saúde: fornecimento de omalizumabe (xolair) para urticária crônica e asma

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE OMALIZUMABE (XOLAIR) PARA URTICÁRIA CRÔNICA E ASMA. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu o recurso especial, com óbices de ausência de prequestionamento (Súmulas n. 282 e 356 do STF) e de conformidade do acórdão recorrido com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83 do STJ).

2. A controvérsia diz respeito à ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais c/c tutela de urgência, em que se pleiteou o custeio do medicamento Omalizumabe (Xolair) para urticária crônica e asma.

3. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido, confirmou a tutela antecipada, condenou ao fornecimento do medicamento, fixou multa diária e impôs custas e honorários de 10% sobre o valor da causa.

4. A Corte estadual manteve o fornecimento do medicamento e redistribuiu a sucumbência (40% autora e 60% ré), preservando os honorários e a parcial gratuidade.

II- QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há duas questões em discussão: (i) saber se o uso off-label e a alegada natureza experimental excluem a cobertura mínima obrigatória à luz do art. 10, I, da Lei n. 9.656/1998; e (ii) saber se houve violação do art. 54, § 4º, do CDC em razão de cláusulas restritivas supostamente claras e destacadas.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. O acórdão recorrido está em harmonia com a orientação do STJ: a RN n. 465/2021 incluiu o Omalizumabe no rol da ANS para urticária crônica, e a recusa é abusiva quando há prescrição justificada e cobertura para a doença; incide a Súmula n. 83 do STJ.

7. A alegada violação do art. 54, § 4º, do CDC não foi apreciada pelo Tribunal de origem sob o enfoque pretendido; incidem, por analogia, as Súmulas n. 282 e 356 do STF, por ausência de prequestionamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Agravo em recurso especial desprovido.

Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 83 do STJ, porque o acórdão recorrido está em conformidade com a orientação sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS e com a obrigatoriedade de cobertura do Omalizumabe incluído pela RN n. 465/2021. 2. Incidem, por analogia, as Súmulas n. 282 e 356 do STF, ante a ausência de prequestionamento do art. 54, § 4º, do CDC."

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, I; Lei n. 8.078/1990, art. 54, § 4º; Lei n. 13.105/2015.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 83; STF, Súmulas n. 282 e 356; STJ, AgInt no REsp n. 2.024.494/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 29/4/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 1.653.706/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020; STJ, AgInt no AREsp n. 1.553.810/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/8/2023; STJ, REsp n. 2.204.765/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 12/5/2025.