Plano de saúde de autogestão: inaplicabilidade do CDC

PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. COBERTURA DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) PRESCRITA. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA NÃO EXAUSTIVA. LEI 14.454/2022. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL. PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. REEXAME DO QUANTUM. SÚMULA 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO.

1. Agravo em recurso especial interposto por operadora de autogestão contra acórdão que manteve a obrigação de cobertura e ressarcimento de ECT, reconheceu a natureza de autogestão e condenou ao pagamento de danos morais, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais.

2. A questão recursal consiste em examinar se: (i) houve violação dos arts. 4º, VII, da Lei nº 9.961/2000, e 1º, § 1º, e 12 da Lei nº 9.656/1998 quanto ao caráter vinculante do rol da ANS e aos mecanismos de regulação; (ii) a negativa de cobertura configuraria ato ilícito e dano moral (arts. 186, 187, 188 e 927 do CC); (iii) seria possível, na via especial, revisar o quantum indenizatório sem incidência da Súmula 7/STJ; (iv) estaria demonstrado o dissídio jurisprudencial por cotejo analítico.

3. Em contratos de autogestão, aplica-se o regime do Código Civil, mas a cobertura do tratamento prescrito para doença coberta não pode ser limitada pelo rol da ANS quando houver indicação médica idônea e respaldo técnico-científico; o rol funciona como referência mínima, e a superveniência da Lei nº 14.454/2022 corrobora a obrigatoriedade de coberturas fora do rol, conforme os critérios legais.

4. A alegação de ausência de pedido administrativo de reembolso ou de negativa formal não foi objeto de deliberação, ausente o indispensável prequestionamento, atraindo a Súmula 211/STJ.

5. A revisão do valor fixado a título de dano moral demandaria revolvimento de fatos e provas, hipótese vedada pelo enunciado da Súmula 7/STJ.

6. A análise pela alínea c fica prejudicada quando incidem os mesmos óbices verificados na alínea a e não há cotejo analítico com similitude fática específica suficiente para demonstrar a divergência. Agravo conhecido. Recurso especial não conhecido.