Plano de saúde: cobertura de procedimento tavi, ônus da prova e multa por embargos de declaração

DIREITO PRIVADO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO TAVI, ÔNUS DA PROVA E MULTA POR EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão de inadmissibilidade fundada nas Súmulas n. 5, 7 e 83 do STJ e na inexistência de violação do art. 1.022 do CPC.

2. A controvérsia diz respeito a ação de obrigação de fazer c/c danos morais, com pedido de cobertura do Implante Transcateter de Válvula Aórtica (TAVI) e indenização por recusa abusiva. O valor da causa foi fixado em R$ 106.853,33.

3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau condenou a ré ao custeio do tratamento conforme prescrição médica e ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, fixando honorários e distribuindo a sucumbência com suspensão para a autora.

4. A Corte de origem manteve a sentença e majorou honorários recursais, negando provimento à apelação da operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há três questões em discussão: (i) saber se houve violação do art. 1.022, II, do CPC por omissão quanto aos critérios do art. 10, § 13, I e II, da Lei n. 9.656/1998 e à distribuição do ônus da prova; (ii) saber se a cobertura do TAVI foi determinada sem observar os requisitos do art. 10, § 13, I e II, da Lei n. 9.656/1998 e a taxatividade mitigada do rol da ANS; e (iii) saber se é indevida a multa do art. 1.026, § 2º, do CPC, à luz da Súmula n. 98 do STJ.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Não há omissão a justificar nulidade, pois o Tribunal de origem examinou a natureza do rol da ANS, a aplicação do art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998, e o ônus da prova, concluindo pela suficiência do laudo de profissional habilitado e pela ausência de demonstração de ineficácia pela operadora.

7. A cobertura do TAVI foi reconhecida com base na urgência, na indicação médica fundamentada em evidências e na referência mínima do procedimento na RN n. 465/2021 da ANS, alinhando-se à orientação desta Corte; incide a Súmula n. 83 do STJ, e o reexame da prova é vedado pela Súmula n. 7 do STJ.

8. A multa aplicada nos embargos de declaração é afastada, pois os aclaratórios tinham nítido propósito de prequestionamento; aplica-se a Súmula n. 98 do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Agravo em recurso especial conhecido para conhecer em parte do recurso especial e dar-lhe parcial provimento.

Tese de julgamento: "1. Afasta-se a alegação de violação do art. 1.022, II, do CPC quando o acórdão enfrenta as teses não ocorrendo omissão. 2. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão se alinha à orientação da jurisprudência do STJ quanto à taxatividade mitigada do rol da ANS e à cobertura excepcional, sendo inviável o reexame de provas, nos termos da Súmula n. 7 do STJ. 3. Incide a Súmula n. 98 do STJ para afastar a multa do art. 1.026, § 2º, do CPC, por terem os embargos de declaração notório propósito de prequestionamento".

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.022, 1.026, § 2º; Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 13, I, II.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 7, 83, 98; STJ, AgInt no AREsp n. 2.841.490/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 28/4/2025.