Plano de saúde: sequenciamento completo do exoma

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA. SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS (DUT 110.39 DA RN N. 465/2021). CRITÉRIOS PREENCHIDOS. CONTROVÉRSIA QUE DEMANDA INTERPRETAÇÃO DE ATO INFRALEGAL E REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DANO MORAL FUNDAMENTADO EM CIRCUNSTÂNCIAS CONCRETAS. REVISÃO INVIÁVEL. SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA NÃO CONHECER DO RECURSO ESPECIAL.

1. A controvérsia em torno da aplicação da Diretriz de Utilização n. 110.39, do Anexo II da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, ao quadro clínico do beneficiário do plano de saúde não comporta exame em sede de recurso especial. A norma, cuja interpretação se pretende rever, tem natureza infralegal e não se confunde com "lei federal" para os fins do art. 105, III, "a", da Constituição Federal.

2. O Tribunal de origem assentou, com base no laudo médico e no contexto clínico, que (i) o exame está expressamente previsto no rol da ANS desde a edição da RN n. 465/2021; (ii) o beneficiário preenche os critérios da DUT 110.39, cariótipo normal, deficiência intelectual e anomalias congênitas; e (iii) o resultado negativo do prévio exame CGH-Array do paciente autoriza, por si, a realização do Sequenciamento Completo do Exoma, conforme item 3 do escalonamento metodológico previsto na Diretriz. Reverter a subsunção exige reexame de provas, vedado pela Súmula n. 7/STJ.

3. Quanto ao dano moral, ainda que sua configuração não decorra automaticamente da recusa de cobertura por operadora de plano de saúde, questão afetada ao rito dos recursos repetitivos no Tema n. 1.365/STJ, o acórdão recorrido fundamentou a condenação em circunstâncias concretas: demora injustificada na realização de exame sensível para paciente menor com suspeita de doença genética e sua família. A revisão dessa premissa fática esbarra na Súmula n. 7/STJ.

4. Agravo conhecido para não conhecer do recurso especial.