Plano de saúde: cobertura de procedimento para lipedema não previsto no rol da ANS

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO PARA LIPEDEMA NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. A controvérsia versa sobre obrigação de custeio de procedimento cirúrgico para lipedema não previsto no rol da ANS, com materiais, honorários médicos, diárias e acompanhamento pós-operatório, em ação cominatória c/c tutela de urgência. Valor da causa de R$ 98.740,00.

3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, determinou a autorização e o custeio do tratamento e fixou prazo e multa e honorários de 10% do valor atualizado da causa.

4. A Corte a quo manteve a condenação, desproveu a apelação e majorou os honorários para 13%, reconhecendo a natureza reparadora e terapêutica do procedimento, a cobertura obrigatória conforme a Lei n. 14.454/2022 ante a indicação por especialistas e o reconhecimento do lipedema como doença pela OMS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há três questões em discussão: (i) saber se houve omissão e deficiência de fundamentação por ausência de enfrentamento específico sobre exclusão de procedimento estético e sobre a legalidade do rol da ANS, em violação dos arts. 489, § 1º, III e IV, e 1.022, do CPC; e (ii) saber se o procedimento é estético e, por isso, excluído da cobertura obrigatória pelo art. 10, II, § 4º, da Lei n. 9.656/1998, c/c arts. 1º e 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, com observância do rol da ANS; e (iii) saber se houve ofensa aos arts. 421, caput, e 422 do Código Civil, por indevida ampliação da cobertura em descompasso com os limites contratuais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. A Segunda Seção do STJ firmou a taxatividade mitigada do rol da ANS, permitindo cobertura excepcional desde que atendidos critérios técnicos objetivos, devendo o Tribunal de origem verificar, de modo expresso e fundamentado, a presença desses requisitos no caso concreto.

7. O reexame do conjunto fático-probatório é vedado nesta instância especial, incidindo as Súmulas n. 5 e 7 do STJ, razão pela qual se impõe o retorno dos autos para que a Corte estadual examine os pressupostos da flexibilização conforme os EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.

8. Prejudicada a análise das demais questões.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso especial provido.

Tese de julgamento: "1. Incidem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ, vedando o reexame de matéria fático-probatória para aferição dos pressupostos da flexibilização do rol da ANS. 2. Aplica-se a orientação da Segunda Seção sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS, devendo o Tribunal de origem avaliar, de forma expressa, os requisitos excepcionais fixados nos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP."

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 489, § 1º, III e IV, 1.022; Lei n. 9.656/1998, art. 10, II, § 4º; Lei n. 9.961/2000, arts. 1º, 4º, III; Código Civil, arts. 421, caput, 422.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 5 e 7; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022.