Plano de saúde: mitraclip e rol da ANS

CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MITRACLIP E ROL DA ANS. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, em apelações cíveis, oriundo de ação de obrigação de fazer.

2. A controvérsia diz respeito ao custeio, pelo plano de saúde, de intervenção percutânea na válvula mitral com implante do dispositivo MitraClip e materiais necessários, além de danos morais.

3. O Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando a tutela para determinar a autorização e o custeio do MitraClip e materiais correlatos, com condenação ao pagamento de custas e honorários de 10% do proveito econômico.

4. A Corte de origem negou provimento às apelações, rejeitou o cerceamento de defesa, reconheceu a obrigatoriedade de cobertura do MitraClip à luz da taxatividade mitigada do rol da ANS e afastou os danos morais, majorando os honorários para 12%.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há duas questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa, à luz dos arts. 139, I, 369, 370, 371 e 373, II, do CPC; e (ii) saber se o rol da ANS possui caráter vinculante, nos termos dos arts. 4º, caput, III, VII e XXVIII, da Lei n. 9.961/2000 e 10, §§ 4º e 13, da Lei n. 9.656/1998, legitimando a negativa do MitraClip.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Incide a Súmula n. 7 do STJ porque a pretensão de anular o julgamento por cerceamento de defesa demanda o reexame do acervo fático-probatório quanto à suficiência das provas documentais e à necessidade de perícia, diálogo com NatJus e ofício à ANS.

7. Incide a Súmula n. 83 do STJ porque o acórdão recorrido está alinhado à jurisprudência desta Corte sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS e à Lei n. 14.454/2022, que positivou requisitos de cobertura excepcional.

8. Infirmar a presença dos requisitos necessários para a mitigação do rol da ANS demandaria reexame de provas, vedado pela Súmula n. 7 do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso especial não conhecido.

Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando o recurso demanda o reexame do acervo fático-probatório para discutir cerceamento de defesa relativo à necessidade de prova pericial e de diligências. 2. Incide a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência desta Corte quanto à taxatividade mitigada do rol da ANS e à cobertura excepcional prevista na Lei n. 14.454/2022. 3. A Súmula n. 7 do STJ veda o reexame do conjunto fático-probatório sobre requisitos para mitigação do rol da ANS".

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 139, I, 355, I, 369, 370, 371, 373, II e 85, § 11; Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 4º, § 12 e § 13; Lei n. 9.961/2000, art. 4º, caput, III, VII e XXVIII.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 7 e 83; STJ, AgInt no AREsp n. 2.413.929/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/12/2025; STJ, AgInt nos EDcl no REsp n. 2.045.398/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024.