Plano de saúde: tratamento multidisciplinar para tea

RECURSO DE B.: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TEA. COBERTURA DE PSICOLOGIA EM AMBIENTE EXTERNO. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 421, 422 E 423 DO CC. ART. 10, § 4º, E ART. 35-F DA LEI N. 9.656/1998. ARTS. 18, § 6º, II, 20, § 2º, E 51, IV E XV, § 1º, I A III, DO CDC. ARTS. 14 E 15, I, DO ESTATUTO DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA. ÓBICES DAS SÚMULAS N. 5/STJ, N. 7/STJ E N. 211/STJ.

1. Agravo em recurso especial contra acórdão que reconheceu o dever de garantir atendimento próximo à residência, com pagamento direto ao prestador não credenciado ou custeio de transporte, afastando a cobertura de psicologia em ambiente externo por ausência de previsão contratual e por comprometimento atuarial.

2. A questão recursal consiste em examinar se (i) a exclusão da psicologia em ambiente externo viola a função social, a boa-fé objetiva e a regra interpretativa pró-aderente; (ii) a RN 539/2022 e os arts. 10, § 4º, e 35-F da Lei n. 9.656/1998 impõem cobertura obrigatória da terapia externa; (iii) há abusividade contratual à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC); (iv) os arts. 14 e 15, I, do Estatuto da Pessoa com Deficiência asseguram, de modo direto, a terapia externa pretendida.

3. A revisão das premissas adotadas pela decisão recorrida - ausência de previsão contratual, impacto atuarial, distinção entre ambiente ambulatorial e externo, aderência técnica da rede e prescrição - demanda reexame de cláusulas e provas, o que é vedado pelas Súmulas n. 5/STJ e n. 7/STJ.

4. Ausente deliberação específica da instância ordinária à luz dos dispositivos do CDC, da Lei n. 9.656/1998 e do Estatuto da Pessoa com Deficiência invocados, incide a Súmula n. 211/STJ.

5. Agravo conhecido para não conhecer do recurso especial. RECURSO DE U.: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. LINDB, ART. 2º, § 1º. RN 259/2011 E RN 566/2022. GARANTIA DE ATENDIMENTO PRÓXIMO À RESIDÊNCIA POR INDISPONIBILIDADE DE REDE. LEI N. 9.656/1998, ART. 12, VI. REEXAME DE PROVAS. DEFICIÊNCIA E AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 7/STJ, N. 284/STF (POR ANALOGIA) E N. 211/STJ.

1. Agravo em recurso especial contra acórdão que, diante de cobertura obrigatória e insuficiência de rede local, determinou garantir atendimento próximo à residência com pagamento direto ao prestador não credenciado ou custeio de transporte, sem reconhecer dano moral.

2. A questão recursal consiste em examinar se (i) a aplicação da RN 259/2011, revogada pela RN 566/2022, afronta o art. 2º, § 1º, da LINDB; (ii) a determinação de reembolso/custeio contraria o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998.

3. A reforma do entendimento sobre indisponibilidade de rede apta no município, suficiência de credenciados em município limítrofe e logística de atendimento demanda revolvimento do conjunto fático-probatório, atraindo o óbice da Súmula n. 7/STJ.

4. A insurgência dissociou-se dos fundamentos específicos do acórdão - garantia de efetividade do tratamento coberto diante da insuficiência da rede local - e não prequestionou, de modo útil, o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, incidindo, respectivamente, analogia da Súmula n. 284/STF e a Súmula n. 211/STJ.

5. Agravo conhecido para não conhecer do recurso especial.