Plano de saúde: negativa de cobertura

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE CÂNCER. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial contra decisão que inadmitiu o recurso especial por incidência das Súmulas n. 5, 7 e 83 do Superior Tribunal de Justiça.

2. A controvérsia versa sobre ação de obrigação de fazer c/c danos morais e tutela de urgência, em que se pleiteou autorização e custeio de prostatectomia radical laparoscópica com linfadenectomia pela técnica robótica, diante de negativa de cobertura por ausência no rol da ANS.

3. O Juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, determinando a autorização do procedimento em 72 horas, com multa diária, condenação por danos morais e honorários.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença. Os embargos de declaração foram rejeitados.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há três questões em discussão: (i) saber se ocorreu violação do art. 1.022, II, do CPC por omissão quanto à taxatividade mitigada do rol da ANS, à exigência de comprovação científica e à inaplicabilidade do CDC às entidades de autogestão; (ii) saber se o acórdão desrespeitou o art. 927, IV, do CPC ao afastar a Súmula n. 608 do STJ em contrato com entidade de autogestão; e (iii) saber se houve violação do art. 10, § 13, I e II, da Lei n. 9.656/1998 ao determinar a cobertura da técnica robótica sem observar os requisitos legais de excepcionalidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Não ocorreu a ofensa ao art. 1.022, II, do CPC, porque o acórdão recorrido examinou de forma clara e suficiente os pontos essenciais para o deslinde da controvérsia, não havendo vício a ser sanado.

7. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ, porque o acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência do STJ quanto ao dever de cobertura de procedimentos necessários ao tratamento oncológico e à irrelevância da natureza do rol da ANS nessas hipóteses.

8. Incidem as Súmulas n. 7 e 5 do STJ, porque a pretensão recursal demanda reexame do acervo fático-probatório e interpretação de cláusulas contratuais relativamente à suficiência de alternativas terapêuticas e à técnica prescrita.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Agravo em recurso especial conhecido. Recurso especial parcialmente conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido se alinha à jurisprudência do STJ sobre a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos integrantes do tratamento de câncer, sendo desinfluente a natureza do rol da ANS. 2. Incidem as Súmulas n. 7 e 5 do STJ quando o recurso pretende o reexame do acervo fático-probatório e a interpretação de cláusulas contratuais para afastar a técnica cirúrgica indicada".

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.022, II, 85, § 11 e 927, IV; Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 13, I e II; CDC, art. 51, IV.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 5, 7 e 83; STJ, AgInt no REsp n. 2.111.679/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024; STJ, AgInt no REsp n. 2.154.425/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 24/3/2025; STJ, AgInt no AREsp n. 2.297.224/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 28/8/2023; STJ, AgInt no REsp n. 2.099.007/PE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 11/12/2023; STJ, REsp n. 2.251.288/MG, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 9/3/2026; STJ, REsp n. 2.192.659/RS, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025.