Plano de saúde: cobertura de tratamentos multidisciplinares e taxatividade mitigada do rol da ANS

DIREITO PRIVADO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES E TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, em apelação cível, que reformou a sentença e determinou o custeio do tratamento multidisciplinar.

2. A controvérsia trata de ação de obrigação de fazer c/c pedido de antecipação de tutela para custeio de terapias multidisciplinares pela rede credenciada e, na ausência, mediante reembolso, sem limite de sessões.

3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou improcedentes os pedidos, com condenação da parte autora ao pagamento de custas e honorários, observada a gratuidade.

4. A Corte de origem julgou procedentes os pedidos e impôs o custeio integral do tratamento, pela rede credenciada e, na ausência, mediante reembolso, com inversão da sucumbência. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há duas questões em discussão: (i) saber se, à luz dos arts. 10, § 4º, e 35-F da Lei n. 9.656/1998, a operadora pode ser compelida a fornecer terapias não inclusas no rol da ANS; e (ii) saber se, nos termos dos arts. 51, IV, § 1º, II, e 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor, é válida a limitação contratual de cobertura quando prevista em cláusulas claras e destacadas. III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ para manter a cobertura do método Therasuit, da hidroterapia e da psicopedagogia, e incide a Súmula n. 7 do STJ para vedar o reexame das conclusões sobre as peculiaridades fático-probatórias do caso.

7. Quanto às terapias ETCC, integração sensorial, eletroestimulação, laserterapia, psicologia neurocomportamental, psicomotricidade At Easy e veste Theratogs, o acórdão recorrido não analisou a controvérsia com observância dos critérios da taxatividade mitigada fixados nos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, impondo-se o retorno dos autos para adequada análise de acordo com a jurisprudência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso especial parcialmente conhecido em parte e provido em parte. Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido decide em sintonia com a jurisprudência do STJ sobre a cobertura do método Therasuit, da hidroterapia e da psicopedagogia.

2. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ quando a questão em discussão demanda o reexame das questões fático-probatórias. 3. A cobertura de terapias não constantes do rol da ANS exige a observância dos critérios da taxatividade mitigada fixados nos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, com retorno dos autos para instrução técnica".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 4º, e 35-F; CDC, arts. 47, 51, § 1º, II, e 54, § 4º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 7 e 83; STJ, REsp n. 2.108.440/GO, relator Ministro (não indicado), Segunda Seção, julgados em 3/4/2025; STJ, REsp n. 2.125.696/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgados em 3/4/2025; STJ, AgInt no REsp n. 1.998.817/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 25/8/2025; STJ, EDcl no AgInt no REsp n. 2.132.196/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgados em 18/8/2025; STJ, REsp n. 1.733.013/PR, relator Ministro (não indicado), Quarta Turma, julgado em 10/12/2019; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.133.880/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 28/3/2025; STJ, AgInt no REsp n. 1.872.099/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/8/2022; STJ, REsp n. 2.209.972/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 29/9/2025; STJ, AgInt no AREsp n. 2.469.959/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/11/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2.496.480/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024.