Plano de saúde: cobertura de medicamento fora do rol da ANS

CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul que, em apelação cível, reformou a sentença para julgar improcedentes os pedidos em ação ordinária c/c tutela de urgência, envolvendo custeio do medicamento Rituximabe (MabThera) para síndrome de Sj gren primária com evolução para nefropatia.

2. A controvérsia envolve a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de medicamento não constante do rol da ANS, à luz da taxatividade mitigada e dos requisitos legais e técnicos.

3. O Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido, confirmou a tutela de urgência e condenou a operadora ao custeio do fármaco pelo período necessário.

4. A Corte de origem reformou a sentença, julgou improcedentes os pedidos, revogou a tutela de urgência e fixou honorários sucumbenciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há cinco questões em discussão: (i) saber se ocorreu negativa de prestação jurisdicional por afronta aos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022, I e II, do CPC; (ii) saber se é indevida a multa do art. 1.026, § 2º, do CPC, aplicada aos segundos embargos de declaração; (iii) saber se o acórdão recorrido contrariou os arts. 3º e 10, § 13, I e II, da Lei n. 9.656/1998 quanto à taxatividade mitigada e à comprovação técnico-científica; (iv) saber se houve afronta ao art. 6º, § 1º, da LINDB por retroatividade indevida; e (v) saber se houve ofensa ao art. 51, IV e VI e § 1º, II, do CDC por se impor ônus probatório à consumidora e validar negativa abusiva.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Não ocorreu ofensa aos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022, I e II, do CPC, porque o acórdão recorrido enfrentou, de modo claro e suficiente, os pontos essenciais da lide e dos embargos de declaração, afastando omissão, contradição ou obscuridade.

7. Aplica-se ao caso a Súmula n. 83 do STJ, pois o acórdão recorrido está alinhado à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e aos parâmetros legais da taxatividade mitigada do rol da ANS, exigindo demonstração de eficácia técnico-científica para cobertura excepcional, o que não se comprovou no caso concreto.

8. Incide a Súmula n. 7 do STJ porque a pretensão recursal demanda reexame do acervo fático-probatório para infirmar a conclusão sobre a ausência de eficácia do medicamento, redistribuir o ônus probatório e impor substituto terapêutico, o que é vedado em recurso especial.

9. É inviável, em recurso especial, o exame de alegada violação do art. 6º, § 1º, da LINDB por se tratar de matéria de índole constitucional, além de o acórdão ter-se apoiado em jurisprudência do STJ e em legislação superveniente sem modulação.

10. Incide a Súmula n. 7 do STJ quanto à multa do art. 1.026, § 2º, do CPC, pois o afastamento da penalidade implicaria revolvimento da moldura fático-probatória delineada pela Corte local sobre o caráter protelatório dos segundos embargos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso especial conhecido em parte e desprovido.

Tese de julgamento: "1. Não há negativa de prestação jurisdicional quando o acórdão recorrido enfrenta os pontos essenciais, afastando a violação dos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022, I e II, do CPC. 2. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão está alinhado à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS, exigindo demonstração de eficácia para cobertura excepcional. 3. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a pretensão recursal demanda reexame do acervo fático-probatório para avaliar a eficácia de medicamento, a redistribuição do ônus probatório ou a imposição de substituto terapêutico. 4. É inviável, em recurso especial, o exame de alegada violação do art. 6º, § 1º, da LINDB por se tratar de matéria de índole constitucional".

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, 489, § 1º, IV, 1.022, I e II, 1.026, § 2º; Lei n. 9.656/1998, arts. 3º e 10, § 13, I e II; Lei n. 4.657/1942, art. 6º, § 1º; CDC, art. 51, IV e VI e § 1º, II,; CF, art. 5º, XXXVI.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.969.846/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023; STJ, AgInt no AREsp n. 2.684.026/MG, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 17/2/2025; STJ, AgInt no AREsp n. 2.390.638/BA, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/11/2023; STJ, Súmulas n. 83 e 7.