Plano de saúde de autogestão: implante valvar aórtico percutâneo (tavi)

CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. IMPLANTE VALVAR AÓRTICO PERCUTÂNEO (TAVI). RECURSO ESPECIAL CONHECIDO PARA CONHECER DO RECURSO ESPECIAL E NEGAR-LHE PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial contra acórdão do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul em ação de tratamento médico-hospitalar, que rejeitou nulidade de citação e manteve a obrigação de custeio do procedimento TAVI.

2. A controvérsia consiste em definir a obrigação de custeio do TAVI para beneficiária com estenose aórtica severa e sintomática em quadro clínico grave.

3. O Juízo de primeiro grau não impôs danos morais e determinou a cobertura do procedimento médico-hospitalar indicado.

4. A Corte de origem rejeitou a nulidade da citação eletrônica com base na presunção de veracidade da certidão e manteve o custeio do TAVI, afastando a negativa fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. A questão em discussão consiste em saber se a citação eletrônica é válida e se a operadora de autogestão deve custear o TAVI diante de prescrição médica e quadro clínico grave, apesar da ausência de previsão expressa no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Não ocorreu a ofensa aos arts. 225 e 238 do CPC, porque o acórdão reconheceu a validade da citação eletrônica à luz do art. 246 do CPC e da presunção de veracidade da certidão do oficial de justiça.

7. Não se verifica a alegada violação dos arts. 4º, § 4º, da Lei n. 9.961/2000, e 1º, § 1º, e 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998, pois a negativa fundada apenas na ausência de previsão no rol não prevalece em cenário de urgência vital, com prescrição específica e eficácia reconhecida, sendo compatíveis a orientação da Segunda Seção sobre rol taxativo com cobertura excepcional e a alteração promovida pela Lei n. 14.454/2022.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso especial conhecido para conhecer do recurso especial e negar-lhe provimento.

Tese de julgamento: "1. Aplica-se a orientação desta Corte sobre o rol da ANS como taxativo em regra, admitida cobertura excepcional quando não houver substituto eficaz e demonstrada a eficácia do tratamento, impondo-se o custeio do TAVI em quadro clínico grave, por incidência da Lei n. 9.656/1998. 2. A citação eletrônica é válida quando realizada no endereço informado pela parte e certificada pelo oficial de justiça, nos termos do art. 246 do CPC."

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.961/2000, art. 4, § 4; Lei n. 9.656/1998, arts. 1, § 1, e 10, § 4; CC, arts. 186, 187 e 927; CPC, arts. 225, 238, 246 e 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp n. 2.948.477/PE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 9/3/2026; STJ, AgInt no REsp n. 2.096.893/PE, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 22/6/2026; STJ, Súmula n. 608.