Plano de saúde: urgência/emergência e cobertura de medicamentos oncológicos

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA E COBERTURA DE MEDICAMENTOS ONCOLÓGICOS. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu recurso especial.

2. A controvérsia envolve ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais para fornecimento dos medicamentos Daratumumab/Dalinvi e Lenalidomida/Revlimid no tratamento de mieloma múltiplo.

3. A Corte de origem afastou a cobertura parcial temporária e a carência em razão de urgência/emergência, determinou a cobertura dos fármacos, reconheceu danos morais e fixou o valor da causa pelo somatório de doze prestações dos medicamentos e do pedido indenizatório, reputando suficiente a prova documental e indeferindo a perícia médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. Há cinco questões em discussão: (i) saber se a cobertura parcial temporária e o prazo de carência podem justificar a recusa de tratamento em cenário de urgência/emergência; (ii) saber se houve cerceamento de defesa pelo indeferimento de prova pericial médica diante da suficiência da prova documental; (iii) saber se são devidos danos morais pela negativa indevida de cobertura de tratamento oncológico urgente; (iv) saber se o valor da causa deve corresponder ao proveito econômico perseguido, incluindo prestações vincendas dos medicamentos e a indenização por danos morais; e (v) saber se é possível a redistribuição dos ônus sucumbenciais e a majoração dos honorários recursais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. Inexiste violação ao art. 292, §§ 1º e 2º, do CPC, porque, na espécie, o acórdão recorrido fixou o valor da causa com base no proveito econômico, somando doze prestações vincendas dos fármacos e o pedido indenizatório, relativamente ao ponto jurídico do critério de quantificação.

6. Mantém-se o acórdão recorrido, em consonância com a Súmula n. 597 do STJ e com o art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/1998, porque reconhecida a urgência/emergência por relatórios médicos, não prevalecem a carência e a cobertura parcial temporária, relativamente à recusa de cobertura do tratamento.

7. Na espécie, o acórdão recorrido reputou suficiente a prova documental e indeferiu perícia desnecessária, relativamente ao alegado cerceamento de defesa. A revisão dessas conclusões atrai a incidência da Súmula n. 7 do STJ.

8. A negativa indevida de cobertura em tratamento oncológico urgente caracteriza dano moral indenizável, fixado segundo proporcionalidade e razoabilidade, relativamente ao ponto jurídico da responsabilidade civil.

9. Incide a Súmula n. 7 do STJ, porque, na espécie, a pretensão de redistribuição dos ônus sucumbenciais demandaria revolvimento do conteúdo fático-probatório, relativamente ao decaimento proporcional das partes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Agravo em recurso especial conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: "1. Incide, a Súmula n. 83, porquanto a recusa de cobertura assistencial para tratamento de saúde em situação de urgência ou emergência é ilícita, revelando-se inaplicáveis os prazos de carência ou de cobertura parcial temporária (CPT), em estrita consonância com o art. 35-C, inciso I, da Lei n.º 9.656/1998 e com o enunciado da Súmula n. 597/STJ. 2. Nos termos do art. 292, §§ 1º e 2º, do Código de Processo Civil, o valor da causa nas ações que colimam o fornecimento de medicamentos, cumuladas com pedido de compensação por danos morais, deve corresponder ao real proveito econômico perseguido, computando-se a prestação anual do tratamento e o quantum indenizatório pleiteado. 3. A aferição da suficiência dos elementos probatórios que justificaram o indeferimento de perícia técnica insere-se no poder-dever do julgador e encontra óbice intransponível na Súmula n. 7/STJ, o que afasta a alegação de cerceamento de defesa na instância extraordinária. 4. A injusta recusa de cobertura de tratamento quimioterápico ou oncológico de natureza urge nte enseja a configuração de dano moral indenizável, nos arts. 186, 187, 927 e 944 do Código Civil e art. 8º do Código de Processo Civil, por vulnerar a dignidade e a integridade psicofísica do beneficiário. 5. A aferição do decaimento proporcional de cada litigante e a revisão da distribuição dos ônus sucumbenciais demandam, por via de regra, o revolvimento do substrato fático-probatório dos autos, providência interditada na instância especial ante o óbice erigido pela Súmula n. 7/STJ".

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 8º, 292, §§ 1º e 2º, 370 e 85, §§ 2º e 11; Lei n. 9.656/1998, arts. 11 e 35-C, I; CC, arts. 186, 187, 927 e 944.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 7 e 597; STJ, AgInt no AREsp n. 1.859.833/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgados em 20/9/2021; STJ, AgInt no REsp n. 1.870.652/PR, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 20/5/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 3.112.955/MT, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 30/6/2026; STJ, AgInt no AREsp n. 2.983.523/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/6/2026; STJ, AREsp n. 2.778.004/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 9/3/2026; STJ, AgInt no AREsp n. 2.934.466/PB, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/5/2026; STJ, AgInt no AREsp n. 3.157.018/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 30/6/2026; STJ, AgInt no AREsp n. 2.831.500/RJ, relator Ministro Luís Carlos Gambogi, Quarta Turma, julgado em 22/6/2026.