Plano de saúde: reembolso integral

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS. INEXISTÊNCIA DE SIMILITUDE FÁTICA E COTEJO ANALÍTICO PARA CONFIGURAÇÃO DE DISSÍDIO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 7 E 83 DO STJ. AGRAVO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial interposto por Green Line Sistema de Saúde Ltda contra decisão que inadmitiu recurso especial fundado nas alíneas "a" e "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, por ausência de demonstração de violação aos arts. 421 e 422 do Código Civil e por não comprovação do dissídio jurisprudencial nos moldes exigidos. O acórdão recorrido reconheceu a urgência da situação clínica enfrentada pelo beneficiário do plano de saúde, determinando o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é admissível o recurso especial quando a tese recursal exige reexame do conjunto fático-probatório dos autos; (ii) verificar se restou demonstrado o dissídio jurisprudencial nos moldes exigidos pelos arts. 1.029, § 1º, do CPC e 255, §§ 1º e 2º, do RISTJ.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O reexame do contexto fático-probatório delineado pelas instâncias ordinárias atrai a incidência da Súmula 7 do STJ, inviabilizando o conhecimento do recurso especial pela alínea "a".4. A jurisprudência do STJ admite o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada em casos de urgência, quando evidenciada a impossibilidade de utilização da rede referenciada. 5. O acórdão recorrido descreveu circunstâncias fáticas que configuram situação de emergência, inviabilizando o reexame em sede especial, conforme entendimento pacífico desta Corte. 6. A interposição do recurso especial com fundamento na alínea "c" exige demonstração analítica da divergência, com transcrição dos trechos pertinentes e identificação da similitude fática entre os julgados confrontados, o que não se verificou no caso. 7. A ausência de cotejo analítico adequado impede o conhecimento do recurso pela alínea "c", conforme reiterada jurisprudência do STJ (Súmula 83/STJ).8. Também incide a Súmula 7 do STJ quando o dissídio jurisprudencial se baseia em premissas fáticas distintas ou exige revisão probatória.

IV. DISPOSITIVO

9. Agravo em recurso especial não conhecido.