Plano de saúde: internação de urgência/emergência

DIREITO PRIVADO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. DANOS MORAIS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial contra decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que inadmitiu o recurso especial por ausência de demonstração de violação legal, incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ e deficiência de cotejo analítico.

2. A controvérsia envolve ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, na qual se pleiteou autorização e custeio de internação e tratamento em hospital credenciado, além de condenação por danos morais.

3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau confirmou a tutela de urgência, condenou a operadora a custear o tratamento no Hospital Santa Paula e fixou indenização por danos morais em R$ 10.000,00, com honorários de 10% sobre o valor da condenação.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença e majorou os honorários sucumbenciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há três questões em discussão: (i) saber se houve violação dos arts. 1º, § 1º, e 35-C da Lei n. 9.656/1998 ao se impor custeio de internação em hospital credenciado em suposta ausência de urgência/emergência; (ii) saber se houve violação dos arts. 186, 188, I, 927 e 944 do CC, por alegado exercício regular de direito, inexistência de ato ilícito, dano e desarrazoabilidade do quantum; e (iii) saber se há divergência jurisprudencial suficiente para o conhecimento pela alínea c.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. A revisão do enquadramento clínico como urgência/emergência e da possibilidade de transferência demanda reexame de fatos e provas e do contrato, incidindo as Súmulas n. 5 e 7 do STJ.

7. Teses fundadas em atos normativos secundários (RN ANS n. 566/2022 e CONSU n. 13) não são analisadas em recurso especial.

8. Quanto aos danos morais e ao quantum, a alteração das conclusões do Tribunal de origem exigiria revolvimento do conjunto probatório, vedado pela Súmula n. 7 do STJ, ausente excepcionalidade por irrisoriedade ou exorbitância.

9. Do dissídio jurisprudencial não se conhece quando o recurso pela alínea a está obstado por súmulas processuais, além de não haver cotejo analítico adequado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Agravo em recurso especial desprovido.

Tese de julgamento: "1. As Súmulas n. 5 e 7 do STJ impedem o reexame das conclusões do tribunal de origem quanto ao quadro clínico, elementos fáticos que embasaram a cobertura de urgência/emergência e do contrato. 2. Teses fundadas em atos normativos secundários não são analisadas em recurso especial. 3. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ quando a revisão do quantum indenizatório demanda o reexame das conclusões do tribunal de origem. 4. Óbices sumulares aplicados na análise da alínea a do permissivo constitucional impedem o conhecimento do recurso pela alínea c."

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 1º, § 1º, 35-C; CC, arts. 186, 188, I, 927 e 944; CPC, arts. 224, §§ 2º e 3º, 1.003, § 5º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 5 e 7; STJ, AgInt no AREsp n. 993.087/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/11/2019; STJ, AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/3/2021.