Plano de saúde: taxatividade mitigada do rol da ANS

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. AUSÊNCIA DE DISSIDÊNCIA JURISPRUDENCIAL QUALIFICADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto por Unimed São Carlos - Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão monocrática que, com fundamento no art. 1.043, § 4º, do Código de Processo Civil, deixou de conhecer dos embargos de divergência opostos à decisão da Terceira Turma do STJ, a qual reconheceu a obrigatoriedade de cobertura de terapias especializadas para menor impúbere acometido por encefalocele e quadriplegia espástica, mesmo não constando tais procedimentos no rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se o acórdão recorrido divergiu da jurisprudência consolidada da Segunda Seção do STJ, especialmente quanto à interpretação da taxatividade mitigada do rol da ANS; e (ii) saber se foram devidamente preenchidos, no caso concreto, os critérios objetivos estabelecidos para excepcionar a taxatividade do rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Os embargos de divergência exigem demonstração clara de dissídio jurisprudencial qualificado, com identidade fático-jurídica entre os julgados confrontados, nos termos do art. 1.043 do CPC e do art. 266 do RISTJ.

4. A Segunda Seção do STJ consolidou a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, admitindo a cobertura de procedimentos não listados em hipóteses excepcionais, desde que presentes requisitos específicos, como inexistência de alternativa terapêutica eficaz, respaldo na medicina baseada em evidências, ausência de vedação expressa pela ANS e recomendação por órgãos técnicos.

5. No caso concreto, embora o acórdão recorrido não tenha transcrito de forma expressa todos os critérios estabelecidos na tese da Segunda Seção, os fundamentos da decisão demonstram que os requisitos foram analisados e reconhecidos como presentes, afastando a alegação de divergência. 6.

7. A decisão agravada não incorreu em omissão ou erro, pois demonstrou adequadamente a subsunção dos fatos do caso concreto aos parâmetros da taxatividade mitigada, não se exigindo formulação expressa de checklist dos critérios.

8. A revisão das conclusões sobre a suficiência das provas do respaldo científico do tratamento ou da inexistência de alternativa terapêutica eficaz demandaria revolvimento do conjunto fático-probatório, providência vedada na estreita via do agravo interno, em conformidade com a Súmula n. 7 do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Agravo interno desprovido.

Tese de julgamento: "1. Os embargos de divergência no STJ exigem a demonstração de dissídio jurisprudencial com identidade fático-jurídica entre os julgados confrontados. 2. A tese da taxatividade mitigada do rol da ANS permite a cobertura de tratamentos não previstos quando preenchidos os requisitos estabelecidos pela Segunda Seção do STJ. 3. A inexistência de efetiva divergência jurisprudencial impede o conhecimento dos embargos de divergência."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CPC/2015, art. 1.043, § 4º; RISTJ, art. 266; CDC, arts. 14 e 51, IV, § 1º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022; STJ, AgInt no AgInt no REsp n. 1.991.503/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 7/10/2024; STJ, AgInt nos EREsp n. 1.724.768/PA, relator Ministro Og Fernandes, Corte Especial, julgado em 6/3/2024.