Plano de saúde: reparação de danos materiais e morais

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. REVISÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE FATOS E DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS N. 5 E 7/STJ.

1. Discute-se nos autos se plano de saúde com cobertura exclusivamente ambulatorial, diante de cláusulas contratuais que preveem cobertura para emergências e urgências, pode recusar custeio de internação hospitalar em situação de urgência cirúrgica, afastando o reembolso das despesas e a condenação por danos morais, com fundamento em carência contratual e ausência de ato ilícito à luz dos arts. 186, 188, I, e 927 do Código Civil.

2. O acórdão do Tribunal de origem concluiu que as cláusulas contratuais preveem cobertura para situações de emergência e urgência, dispensando prévia autorização para tais eventos, e enquadrou a necessidade de cirurgia de apendicite com internação como hipótese de emergência com risco de lesões irreparáveis, impondo à operadora o dever de cobertura e de reembolso das despesas suportadas.

3. A pretensão recursal da operadora, fundada na validade da carência contratual, na inexistência de ato ilícito e na impossibilidade de condenação por danos morais, demanda a reinterpretação das cláusulas contratuais do plano e o reexame da caracterização da urgência, providências vedadas em sede de recurso especial pelas Súmulas n. 5 e 7 do STJ. Agravo interno improvido.