Plano de saúde: rol da ANS

CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. RETORNO À ORIGEM PARA AFERIÇÃO DE REQUISITOS TÉCNICOS. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo, em ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência.

2. A controvérsia envolve o custeio de tratamento multidisciplinar para paralisia cerebral, com terapia ocupacional pelo método de contenção induzida.

3. O Juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, confirmou a tutela provisória, assegurou as terapias e fixou honorários em 10% do valor da causa.

4. A Corte de origem reformou parcialmente a sentença para afastar a cobertura do método Bobath, mantendo fisioterapia, terapia ocupacional e psicopedagogia; embargos de declaração rejeitados.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. A questão em discussão consiste em saber se é obrigatória a cobertura de terapia ocupacional pelo "método de contensão induzida" , não listada no rol da ANS, à luz da regulação setorial e da lei federal.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. O acórdão recorrido não está em sintonia com a orientação da Segunda Seção nos EREsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, bem como os §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, impondo-se o retorno dos autos ao Tribunal de origem para análise dos requisitos técnicos para cobertura excepcional de procedimento extra rol.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.

Tese de julgamento: "Aplica-se a orientação da Segunda Seção sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS, impondo a demonstração dos requisitos técnicos dos §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998 para a cobertura excepcional de procedimento não listado".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, §§ 4º, 12 e 13, e 35-F; Lei n. 9.961/2000, art. 4º, III; CDC, arts. 51, caput, IV, § 1º, II, e 54, § 4º; CF, art. 105, III, a.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022; STJ, Súmulas n. 5 e 7; STJ.