Plano de saúde: terapia aba para transtorno do espectro autista

PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COPARTICIPAÇÃO CONTRATUAL (ART. 16, VIII, LEI 9.656/1998). VALIDADE EM ABSTRATO. CONTROLE DE ABUSIVIDADE NA INCIDÊNCIA CONCRETA. LIMITAÇÃO DO DESEMBOLSO MENSAL AO VALOR DA MENSALIDADE. BOA-FÉ OBJETIVA. VEDAÇÃO A FATOR RESTRITIVO SEVERO (ART. 2, VII, RESOLUÇÃO CONSU 8/1998). ARTS. 6, 47 E 51 DO CDC. DISSÍDIO PREJUDICADO. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.

1. Agravo em recurso especial contra decisão que inadmitiu apelo nobre interposto em demanda que buscava limitar a coparticipação nas terapias multidisciplinares para TEA ao valor da mensalidade do plano de saúde.

2. A questão recursal consiste em examinar se (i) a coparticipação contratada, embora válida em tese, poderia ser limitada diante da sua incidência concreta, que impõe ônus excessivo e restringe severamente o acesso ao tratamento; (ii) se a interpretação do art. 16, VIII, da Lei 9.656/1998 deveria ser harmonizada com o CDC e com a vedação de fator restritivo severo do art. 2, VII, da Resolução CONSU 8/1998; e (iii) se subsistiu o dissídio jurisprudencial.

3. A cláusula de coparticipação é lícita, mas sua aplicação não pode transformar o fator moderador em barreira econômica ao tratamento. Quando o desembolso mensal por coparticipação supera em muito a própria mensalidade, configura desvantagem exagerada, incompatível com a boa-fé objetiva e com a finalidade do contrato de assistência à saúde, atraindo a proteção dos arts. 6, 47 e 51 do CDC.

4. O art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998 deve ser interpretado em conjunto com o sistema consumerista e com a vedação de limitação severa ao acesso aos serviços de saúde. Em tal quadro, mostra-se legítima a limitação da coparticipação ao valor da mensalidade, de modo a assegurar o acesso contínuo ao tratamento necessário.

5. Agravo conhecido para conhecer do recurso especial, ao qual se dá provimento, com restabelecimento da sentença que limitou a coparticipação mensal ao valor da mensalidade.