Plano de saúde: tratamento multidisciplinar para tea

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TEA. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão de inadmissibilidade fundada na ausência de demonstração de violação dos arts. 4º da Lei n. 9.961/2000, 10 e 12 da Lei n. 9.656/1998 e na incidência da Súmula n. 7 do STJ.

2. A controvérsia decorre de ação de obrigação de fazer com reembolso de despesas médicas e tutela antecipada, visando custeio de tratamento multidisciplinar para TEA pelos métodos ABA, PROMPT e SENA, sem limitação de sessões, e reembolso de despesas em clínica particular.

3. O Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido para impor o custeio integral do tratamento e condenar ao pagamento de danos morais.

4. A Corte de origem reformou parcialmente a sentença para afastar os danos morais e manter a cobertura dos métodos e o reembolso excepcional. Os embargos de declaração foram parcialmente acolhidos para correção de erro material, sem alteração do resultado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há duas questões em discussão: (i) saber se ocorreu violação dos arts. 4º da Lei n. 9.961/2000 e 10, §§ 4º e 12, da Lei n. 9.656/1998, por determinar cobertura de métodos não incluídos no rol da ANS sem preenchimento dos requisitos legais; e (ii) saber se ocorreu violação do art. 12 da Lei n. 9.656/1998.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Aplica-se a Súmula n. 282 do STF porque a alegação de violação do art. 4º da Lei n. 9.961/2000 não foi objeto de debate no acórdão recorrido nem houve embargos de declaração para provocar manifestação específica sobre o tema.

7. Incide a Súmula n. 7 do STJ porque a pretensão de afastar a cobertura dos métodos PROMPT e SENA demanda reexame do acervo fático-probatório quanto à eficácia e à necessidade terapêutica reconhecidas pelo acórdão.

8. Incide a Súmula n. 83 do STJ porque o acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência do STJ ao analisar a cobertura do tratamento para transtorno do espectro autista de fonoaudiologia.

9. Aplica-se a Súmula n. 284 do STF porque, quanto ao art. 12 da Lei n. 9.656/1998, as razões recursais não demonstraram de forma específica a ofensa, o que inviabiliza o conhecimento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Agravo em recurso especial desprovido.

Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. 282 do STF quando a alegação de violação legal não é apreciada no acórdão recorrido nem provocada por embargos de declaração. 2. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a pretensão recursal exige revolvimento do conteúdo fático-probatório para infirmar conclusão sobre eficácia e necessidade de tratamento, requisitos do art. 10, §13, da Lei n. 9.656/1998. 3. Incide a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido está alinhado à jurisprudência desta Corte quanto à cobertura de fonoaudiologia para TEA. 4. Aplica-se a Súmula n. 284 do STF quando as razões do recurso não demonstram, de forma específica, a violação do artigo de lei federal".

Dispositivos relevantes citados: CF, art. 105, III, a; Lei n. 9.961/2000, art. 4º; Lei n. 9.656/1998, arts. 10, §§ 4º, 12 e 13, e 12; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 7 e 83; STF, Súmulas n. 282 e 284; STJ, AgInt no REsp n. 1.995.182/RN, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/8/2025; STJ, REsp n. 2.155.029/RJ, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025.