Plano de saúde: implante coclear

PROCESSUAL CIVIL E SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. IMPLANTE COCLEAR. NEGATIVA DE COBERTURA. CDC INAPLICÁVEL. LEI 9.656/1998, ART. 10, § 13. TAXATIVIDADE MITIGADA. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). NAT-JUS. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. ART. 1.022 DO CPC. INOCORRÊNCIA. MULTA DO ART. 1.026, § 2º, DO CPC. SÚMULA 98/STJ. RELEVÂNCIA DA EC 125/2022. NÃO INCIDÊNCIA. AGRAVO CONHECIDO RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, PARCIALMENTE PROVIDO EXCLUSIVAMENTE PARA AFASTAR A MULTA DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

1. Trata-se de agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu recurso especial em ação de obrigação de fazer cumulada com dano moral, referente à negativa de cobertura de implante coclear em plano de saúde de autogestão.

2. O objetivo recursal é decidir se (i) houve negativa de prestação jurisdicional por violação do art. 1.022 do CPC, com aplicação do prequestionamento ficto do art. 1.025 do CPC; (ii) a aplicação do art. 10, § 13, I e II, da Lei 9.656/1998 pode ser examinada sem a incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ; (iii) a multa do art. 1.026, § 2º, do CPC pode ser afastada quando os embargos de declaração têm propósito de prequestionamento.

3. A negativa de prestação jurisdicional não se configura quando o Colegiado enfrenta, de modo suficiente, o núcleo da controvérsia, reconhece a inclusão do procedimento no rol da ANS, valoriza relatório médico, testes de ancoragem óssea e notas do Nat-Jus, e conclui pela abusividade da recusa fundada em alegado descumprimento genérico de DUT, sem indicação concreta de violação ou de substituto terapêutico eficaz.

4. A sentença e o acórdão examinaram casuisticamente a necessidade e eficácia do tratamento, com base em relatório médico circunstanciado, avaliação fonoaudiológica e notas técnicas do Nat-Jus; reconheceram a contemplação do procedimento no rol da ANS e a insuficiência da invocação genérica de DUT sem comprovação de desacordo ou proposta de alternativa terapêutica eficaz; adotaram, como razão de decidir, os fundamentos da sentença nos termos do art. 252 do RITJSP.

5. Os embargos de declaração foram opostos para prequestionar matéria federal, hipótese em que, segundo a Súmula 98 do STJ, não se caracteriza intuito protelatório, impondo-se o afastamento da multa do art. 1.026, § 2º, do CPC.

6. O agravo foi conhecido. O recurso especial foi conhecido em parte e, nessa extensão, parcialmente provido.