Plano de saúde: reembolso integral de despesas com tratamento fora da rede credenciada

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS COM TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DA AUTORA. INEXISTÊNCIA DE VIOLAÇÃO À LEI FEDERAL. INCIDÊNCIAS DAS SÚMULAS Nº 5, 7 E 83, DO STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME :

1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde, com fundamento no art. 105, III, "a", da CF/1988, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que, em ação de obrigação de fazer, manteve a condenação ao reembolso integral de despesas com atendimento psicológico fora da rede credenciada, diante da ausência de profissional habilitado no município de residência da beneficiária. Sustenta a recorrente violação aos arts. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, e 492 do CPC, sob a alegação de julgamento extra petita e ausência de obrigação contratual de custear tratamento fora da rede própria.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se há violação à legislação federal quando se reconhece o direito ao reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada por ausência de prestador no município de residência do beneficiário; (ii) determinar se houve julgamento extra petita ao se impor condenação além dos limites do pedido inicial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que, na hipótese de inexistência de profissional habilitado na rede credenciada do plano de saúde no município de residência do beneficiário, é devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede, nos termos da RN nº 259/11 da ANS.

4. A Corte estadual verificou que a escolha do atendimento particular não decorreu de livre opção da autora, mas da ausência de prestador credenciado no município de São Caetano do Sul, sendo a condenação limitada ao custeio do tratamento necessário e previamente prescrito.

5. Não se configura julgamento extra petita, pois a sentença respeitou os limites do pedido inicial, não havendo concessão de vantagem diversa ou em quantidade superior ao requerido.

6. A alegação de existência de profissionais credenciados em município diverso não afasta a obrigação da operadora de garantir o atendimento no local de residência do beneficiário, conforme interpretação consolidada do STJ.

7. A revisão das conclusões do acórdão estadual demandaria reexame do conjunto fático-probatório e das cláusulas contratuais, providência vedada em sede de recurso especial, nos termos das Súmulas nº 5 e 7 do STJ.

8. O entendimento do Tribunal de origem está em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ, o que inviabiliza o conhecimento do recurso especial, o que faz incidir na espécie a Súmula 83/STJ.

IV. DISPOSITIVO

9. Recurso especial não conhecido.