Plano de saúde: cobertura de exame fora do rol da ANS

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAME FORA DO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA E RETORNO À ORIGEM PARA ANÁLISE DOS REQUISITOS. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu o recurso especial por consonância do acórdão recorrido com a Lei n. 14.454/2022 quanto ao art. 10, §§ 12 e 13, da Lei n. 9.656/1998, com referência às ADIs n. 7088 e 7183 do STF, e ao art. 1.030, V, do CPC. O valor da causa foi fixado em R$ 10.000,00.

2. A controvérsia diz respeito à ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais para autorizar e custear Tomografia Computadorizada de Crânio com Emissão de Pósitrons, conforme prescrição médica.

3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedente, condenou ao custeio do exame, ratificou a tutela de urgência e fixou multa diária de R$ 500,00, com honorários em 10% do valor da causa.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença e majorou os honorários para 15%.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há quatro questões em discussão: (i) saber se houve violação do CDC, art. 54, § 4º, pela desconsideração de cláusula limitativa ao rol da ANS; (ii) saber se houve violação da Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 4º, §§ 12 e 13, pela imposição de cobertura fora do rol sem análise dos requisitos legais; (iii) saber se houve violação da Lei n. 9.656/1998, art. 12, ao entender que a definição médica implica custeio obrigatório independentemente das coberturas; e (iv) saber se houve violação da Lei n. 9.961/2000, art. 4º, III, pela desconsideração da competência da ANS na definição do rol.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. O acórdão recorrido não analisou os requisitos da taxatividade mitigada do rol da ANS conforme a orientação firmada nos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, impondo-se o retorno dos autos para exame das circunstâncias excepcionais à luz da jurisprudência do STJ.

7. As Súmulas n. 5 e 7 do STJ vedam o reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório, razão pela qual a aferição dos requisitos técnicos deve ocorrer na origem.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Agravo em recurso especial conhecido para conhecer do recurso especial e dar-lhe parcial provimento.

Tese de julgamento: "O retorno dos autos à origem é necessário quando o tribunal de origem decide ser devida a cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS sem analisar conforme os EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a presença de circunstâncias excepcionais que autorizem a flexibilização da taxatividade do rol da ANS."

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 51, IV, 54, § 4º; Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 4º, §§ 12 e 13, 12; Lei n. 9.961/2000, art. 4º, III; CF, arts. 105, III, a, 227; ECA, art. 4º; CPC, art. 1.030, V.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 5 e 7; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022; STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.133.880/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 28/3/2025; STJ, AgInt no REsp n. 1.872.099/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/8/2022.