Plano de saúde: cobertura de tratamento multidisciplinar

DIREITO PRIVADO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR . HIDROTERAPIA E ACOMPANHAMENTO PEDAGÓGICO ESCOLAR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial contra decisão que inadmitiu o recurso especial por incidência das Súmulas n. 282 e 356 do STF e por prejudicado o exame pela alínea c do art. 105, III.

2. A controvérsia diz respeito à ação declaratória com obrigação de fazer para cobertura de tratamento multidisciplinar para TDAH e Dislexia, com custeio em rede credenciada e reembolso integral na ausência de prestadores aptos.

3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou procedente em parte o pedido determinando o fornecimento das terapias contidas no relatório médico, condenando a operadora a custear o tratamento em rede credenciada, com reembolso integral na falta de prestadores habilitados e, em situação diversa, nos limites do contrato, além de acompanhar a necessidade de continuidade do tratamento e fixar os ônus de sucumbência.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença. Não foram opostos embargos de declaração.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há três questões em discussão: (i) saber se os arts. 757 e 760 do CC impedem a imposição de cobertura fora dos riscos predeterminados e da apólice; (ii) saber se o art. 10, caput, I e § 13, da Lei n. 9.656/1998 veda a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não constantes do rol da ANS sem atendimento aos critérios técnicos; e (iii) saber se há divergência jurisprudencial quanto ao dever de cobertura de tratamento multidisciplinar indicado ao caso.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Incide a Súmula n. 282 do STF quanto à alegada violação dos arts. 757 e 760 do CC, pois tais dispositivos não foram objeto de análise pelo acórdão recorrido.

7. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ quanto ao tema da hidroterapia, porque o acórdão recorrido está em harmonia com a jurisprudência desta Corte.

8. O acórdão recorrido deve ser reformado afastando o dever de custeio de acompanhamento pedagógico escolar, por estar em dissonância com o entendimento do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Agravo em recurso especial conhecido para conhecer em parte do recurso especial e dar-lhe provimento.

Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 282 do STF sobre a alegação de violação dos arts. 757 e 760 do CC por ausência de prequestionamento. 2. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ, por estar o acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência desta Corte de reconhecimento da obrigatoriedade de custeio de hidroterapia e da cobertura do tratamento multidisciplinar. 3. O acórdão recorrido que decide ser devida a cobertura de acompanhamento pedagógico escolar deve ser reformado por não estar em sintonia com a jurisprudência do STJ".

Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 757, 760; Lei n. 9.656/1998, art. 10, caput, I, § 13; CPC, art. 85, §§ 2º.

Jurisprudência relevante citada: STF, Súmulas n. 282, 356; STJ, Súmula n. 83; STJ, REsp n. 2.015.162/RJ, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 17/11/2025; STJ, REsp n. 2.125.696/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025; STJ, REsp n. 2.100.768/MG, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1/12/2025; STJ, REsp n. 2.117.240/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 12/8/2025; STJ, AgInt no REsp n. 2.144.824/RN, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/12/2024; STJ, AREsp n. 2.833.886/BA, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 14/4/2025; STJ, REsp n. 2.192.617/RN, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025; STJ, REsp n. 2.232.470/PB, relator Ministro Marco Buzzi, julgado em 14/11/2025.