Plano de saúde: cobertura de medicamentos não previstos no rol da ANS, cerceamento de defesa e prequestionamento

DIREITO PRIVADO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS, CERCEAMENTO DE DEFESA E PREQUESTIONAMENTO. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que negou provimento à apelação e manteve a condenação ao fornecimento de medicamentos prescritos ao beneficiário.

2. A controvérsia versa sobre ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais para fornecimento de Rituximabe 500 mg/frasco, Benadryl 1 ampola e Solumedrol 100 mg, além de compensação moral de R$ 20.000,00.

3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos, tornando definitiva a tutela de urgência, condenando ao fornecimento dos fármacos e fixando honorários, com extinção nos termos do art. 487, I, do CPC.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença, afastou o cerceamento de defesa, reconheceu a cobertura do Rituximabe e majorou os honorários.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há três questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado sem prova técnica, em violação ao art. 369 do CPC; (ii) saber se é devida a cobertura do Rituximabe à luz dos arts. 10, §§ 12 e 13, I e II, da Lei n. 9.656/1998; e (iii) saber se é lícita a exclusão do fornecimento do Benadryl por ser de uso domiciliar, nos termos do art. 12, I, c, da Lei n. 9.656/1998.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ quanto à alegação de cerceamento de defesa, pois a revisão da conclusão do acórdão sobre a desnecessidade de dilação probatória demanda reexame de fatos e provas.

7. Incide a Súmula n. 83 do STJ, uma vez que o acórdão se alinha à taxatividade mitigada do rol da ANS e aos critérios da Lei n. 14.454/2022 para cobertura excepcional do Rituximabe, com respaldo técnico do NatJus.

8. Normas administrativas secundárias (DUT 65 da RN ANS n. 465/2021) não são objeto de exame em recurso especial, restrito à interpretação de lei federal.

9. Incide, por analogia, a Súmula n. 282 do STF, diante da ausência de prequestionamento quanto ao Benadryl.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso especial não conhecido.

Tese de julgamento:"1. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ quando o tribunal de origem afasta alegação de cerceamento de defesa, pois as provas são suficientes.

2. Incide a Súmula n. 83 do STJ porque o acórdão está conforme a orientação do STJ acerca do fornecimento pelo plano de saúde de medicamento quando estão preenchidos os critérios da Lei n. 14.454/2022 para cobertura excepcional. 3. Normas administrativas secundárias não são examináveis em recurso especial, restrito à lei federal. 4. Incide a Súmula n. 282 do STF ante a ausência de prequestionamento sobre alegação de fornecimento de medicamento".

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 369 e 85, §§ 2º e 11; Lei n. 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13, I e II, e 12, I, c.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 7 e 83; STF, Súmula n. 282; STJ; AgInt no AREsp n. 993.087/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/11/2019.