Plano de saúde: reembolso de despesas fora da rede credenciada

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. REEXAME DE PROVAS. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7 DO STJ E 282 E 356 DO STF. AGRAVO CONHECIDO PARA NÃO CONHECER DO RECURSO ESPECIAL.

I. CASOM EM EXAME

1. Agravo em Recurso Especial interposto contra decisão que inadmitiu recurso especial apresentado em demanda sobre reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada de plano de saúde. A parte agravante sustenta o preenchimento dos requisitos legais e a suposta violação de dispositivos da Lei n. 9.656/1998. A parte agravada impugna os argumentos, alegando a ausência de requisitos para a alteração do julgado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se o recurso especial pode ser conhecido à luz da Emenda Constitucional n. 125/2022, que trata da relevância da questão federal; (ii) verificar se a pretensão recursal demanda reexame do acervo fático-probatório ou interpretação de cláusulas contratuais; (iii) determinar se os dispositivos tidos por violados foram objeto de prequestionamento; (iv) aferir se a decisão recorrida encontra amparo em jurisprudência consolidada do STJ.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Emenda Constitucional nº 125/2022 incluiu o requisito de demonstração da relevância da questão federal para admissão do recurso especial, mas, conforme o Enunciado Administrativo 8/STJ, tal exigência somente incidirá após a edição da lei regulamentadora, ainda inexistente, razão pela qual o recurso não pode ser inadmitido por ausência desse requisito.

4. A pretensão de reembolso de despesas médicas baseia-se na alegação de urgência e inexistência de leitos disponíveis na rede credenciada, o que exige reexame de provas, vedado pela Súmula 7/STJ.

5. A análise da controvérsia também demanda interpretação de cláusulas contratuais do plano de saúde, o que atrai a aplicação da Súmula 5/STJ.

6. Os dispositivos legais invocados no recurso especial não foram objeto de apreciação pelo acórdão recorrido, tampouco foram opostos embargos de declaração para sanar eventual omissão, atraindo a incidência das Súmulas 282 e 356/STF.

7. A jurisprudência consolidada do STJ estabelece que o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada apenas se admite em hipóteses excepcionais de urgência ou insuficiência de atendimento, não demonstradas no caso concreto, nos termos da Súmula 83/STJ.

IV. DISPOSITIVO

8. Agravo conhecido para não conhecer o recurso especial.