Plano de saúde: cobertura de terapias multidisciplinares e órteses fora do rol da ANS

CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES E ÓRTESES FORA DO ROL DA ANS. CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO EM PARTE.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em apelação cível, que manteve condenação de operadora de saúde ao custeio de terapias e órteses.

2. A controvérsia envolve ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência para autorização e custeio de Therasuit, biofeedback, hidroterapia e equoterapia, além de órteses para membros inferiores.

3. O Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido, tornando definitiva a liminar, para custear as terapias e fornecer as órteses, com multa e honorários de 10%.

4. A Corte de origem negou provimento à apelação, mantendo a sentença e majorando honorários para 12%.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. A questão em discussão consiste em saber se é obrigatória a cobertura de terapias e órteses não previstas no rol da ANS, à luz dos arts. 421 e 422 do CC e do art. 51 do CDC, e se o acórdão recorrido divergiu da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça quanto à taxatividade mitigada do rol e à cobertura de equoterapia e órteses não ligadas a ato cirúrgico.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ porque o acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência desta Corte no tocante à obrigatoriedade de cobertura das terapias Therasuit e hidroterapia, utilizadas em sessões de fisioterapia previstas no rol da ANS.

7. Incide o art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998, incluído pela Lei n. 14.454/2022, para afastar a cobertura da equoterapia, por inexistir demonstração de eficácia segundo evidências científicas de alto nível e ausência de previsão no rol da ANS, conforme a orientação desta Corte.

8. Ocorre a reforma do acórdão para afastar o custeio e o fornecimento de órteses para membros inferiores não vinculadas a ato cirúrgico, por força do art. 10, I e VII, da Lei n. 9.656/1998, em consonância com a jurisprudência consolidada.

9. Incidem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ para obstar o reexame do acervo fático-probatório quanto ao biofeedback, impondo o retorno dos autos ao Tribunal de origem para análise segundo os EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP e os critérios da Lei n. 14.454/2022.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso especial conhecido em parte e parcialmente provido.

Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ para manter a cobertura das terapias Therasuit e hidroterapia, por estarem alinhadas à jurisprudência desta Corte quanto à utilização em sessões de fisioterapia previstas no rol da ANS. 2. Afasta-se a cobertura da equoterapia quando ausentes os requisitos cumulativos do art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998, incluído pela Lei n. 14.454/2022, e inexistente previsão no rol da ANS. 3. Somente é obrigatório o custeio de órteses não implantáveis quando vinculadas a ato cirúrgico, por força do art. 10, I e VII, da Lei n. 9.656/1998. 4. Incidem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ para vedar o reexame do acervo fático-probatório relativamente ao biofeedback, impondo-se o retorno dos autos ao Tribunal de origem para aplicação dos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP e dos critérios da Lei n. 14.454/2022."

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13, I e VII; RN ANS n. 465/2021, art. 17, parágrafo único, I; CC, arts. 421 e 422; CDC, art. 51.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 2.125.696/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025; STJ, REsp n. 2.108.440/GO, relator Ministro, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025; STJ, REsp n. 2.117.240/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 12/8/2025; STJ, AgInt no REsp n. 1.998.817/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 25/8/2025; STJ, EDcl no AgInt no REsp n. 2.132.196/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgados em 18/8/2025; STJ, AgInt no REsp n. 2.029.237/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, relator para o acórdão Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/10/2025; STJ, AgInt no REsp n. 1.963.064/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, relator para o acórdão Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/10/2025; STJ, AgInt no REsp n. 2.234.372/SC, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 1/6/2026; STJ, AgInt no REsp n. 2.097.702/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 14/4/2025; STJ, REsp n. 2.216.159/PE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/8/2025; STJ, AgInt no AREsp n. 2.519.152/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/6/2024; STJ, AgInt no AgInt no REsp n. 1.919.376/PE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25/5/2021; STJ, EDcl nos EDcl no REsp n. 2.060.900/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgados em 30/3/2026; STJ, Súmulas n. 5, 7 e 83; STF, Súmulas n. 282 e 356.