Plano de saúde: medicamento de uso domiciliar

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão proferido em apelação cível que negou provimento às apelações e manteve a condenação da operadora de plano de saúde.

2. A controvérsia versa sobre ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência e indenização por danos morais, visando ao fornecimento dos medicamentos LECTRUM 7,5 mg ou LUPRON 11,25 mg, prescritos para uso domiciliar.

3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, condenou a custear o medicamento e a pagar danos morais de R$ 4.000,00, além de fixar honorários.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença e majorou os honorários sucumbenciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há três questões em discussão: (i) saber se há violação dos arts. 1º, 3º e 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, do art. 10, § 1º, da Lei n. 9.656/1998 e do art. 4º, III, do CDC, ante a imposição de cobertura de medicamento de uso domiciliar em desacordo com a regulação da ANS (Resoluções n. 428/2017 e 439/2018) e sem previsão contratual; (ii) saber se há violação dos arts. 186 e 927 do CC, por indevida condenação por danos morais decorrente da negativa de fornecimento de medicamento domiciliar; e (iii) saber se houve dissídio jurisprudencial acerca da natureza do rol da ANS e da cobertura de medicamento domiciliar, em descompasso com os julgados REsps n. 1.733.013/PR, 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. O acórdão recorrido não está em sintonia com a jurisprudência do STJ no sentido de que é lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim, conforme interpretação do art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998 e dos arts. 19, § 1º, VI, da Resolução n. 338/2013 e 17, parágrafo único, VI, da Resolução n. 465/2021.

7. Os fármacos LECTRUM 7,5 mg e LUPRON 11,25 mg destinam-se a uso domiciliar e não se enquadram nas hipóteses legais e regulamentares de cobertura obrigatória; logo, a negativa é legítima e afasta a condenação por danos morais, impondo a improcedência dos pedidos iniciais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso especial conhecido e provido.

Tese de julgamento: "1. Reforma-se o acórdão recorrido quando está em divergência com a orientação do STJ de que é lícita a exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar, salvo antineoplásicos orais, medicação assistida e os incluídos no rol da ANS para esse fim, à luz do art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998 e das Resoluções n. 338/2013 (art. 19, § 1º, VI) e n. 465/2021 (art. 17, parágrafo único, VI). 2. A recusa legítima de cobertura de medicamento domiciliar, por estar de acordo com a jurisprudência do STJ, afasta os danos morais e impõe a improcedência dos pedidos iniciais".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 1º, 10, VI; Lei n. 9.961/2000, arts. 1º, 3º, 4º, III; CDC, art. 4º, III; CC, arts. 186, 927; CPC, art. 98, § 3º; Resolução n. 338/2013, art. 19, § 1º, VI; Resolução n. 465/2021, art. 17, parágrafo único, VI.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgados em 29/11/2022; STJ, REsp n. 2.214.433/MG, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 8/9/2025; STJ, AgInt no REsp n. 2.165.682/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024; STJ, AgInt nos EDcl no REsp n. 2.094.615/CE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024.