Plano de saúde: cobertura de exame realizado no exterior e limitação territorial

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAME REALIZADO NO EXTERIOR E LIMITAÇÃO TERRITORIAL. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em apelação cível de ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência.

2. A controvérsia versa sobre autorização e custeio do exame genético "SYMPHONY", indicado para definição do tratamento de câncer de mama, realizado em clínica especializada fora do território nacional.

3. O Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido e condenou a operadora a autorizar e custear o exame.

4. A Corte de origem manteve a sentença e majorou os honorários. Os embargos de declaração foram rejeitados.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há quatro questões em discussão: (i) saber se houve negativa de prestação jurisdicional por omissão e contradição, por afronta ao art. 1.022, II, do CPC; (ii) saber se é obrigatória a observância do rol da ANS e se há cobertura para exame realizado fora do território nacional, por interpretação dos arts. 10, caput, §§ 4º e 13, e 16, X, da Lei n. 9.656/1998, e 3º e 4º, III, da Lei n. 9.961/2000; e (iii) saber se há divergência jurisprudencial quanto à indevida imposição de cobertura de exame realizado no exterior.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Não se verifica a alegada violação do art. 1.022, II, do CPC, porque o acórdão recorrido examinou de modo claro e suficiente a necessidade clínica do exame, a resposta da ANS, o parecer do NATJUS e a irrelevância do envio do material ao exterior para o desate da controvérsia.

7. O acórdão recorrido deve ser reformado, porque, na espécie, a cobertura obrigatória limita-se ao território nacional e não se aplica o art. 10, § 13, quando o procedimento é realizado no exterior, o que afasta a imposição de custeio do exame "SYMPHONY".

IV. DISPOSITIVO E TESE

8 . Recurso especial conhecido e provido.

Tese de julgamento: "1. Não há negativa de prestação jurisdicional quando o acórdão enfrentou, de modo suficiente, os pontos relevantes da controvérsia, relativamente ao art. 1.022, II, do CPC. 2. Deve ser reformado o acórdão recorrido que impõe a cobertura de exame realizado fora da área geográfica de abrangência contratual que está limitada a cobertura ao território nacional, o que afasta o dever de custeio do exame".

Dispositivos relevantes citados: CF, art. 105, III, a e c; CPC, arts. 1.022, II, e 98, § 3; Lei n. 9.656/1998, arts. 10, caput, §§ 4º e 13, e 16, X; Lei n. 9.961/2000, arts. 3º e 4º, III.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 2.167.934/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 15/10/2024; STJ, REsp n. 2.019.113/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 20/10/2025; STJ, REsp n. 1.762.313/MS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/9/2018; STJ, AgInt no REsp n. 2.175.379, relator Ministro Marco Buzzi, julgado em 18/12/2025.