Plano de saúde: tratamento multidisciplinar com integração sensorial

CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a condenação da operadora ao custeio de terapias multidisciplinares e ajustou honorários por equidade.

2. A controvérsia consiste em definir a obrigação de custeio de fonoterapia e terapia ocupacional com técnicas de integração sensorial, prescritas a beneficiária menor em ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência.

3. O Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido de cobertura do tratamento multidisciplinar.

4. A Corte de origem manteve a cobertura e reformou a sentença apenas para fixar honorários por equidade em R$ 1.500,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há cinco questões em discussão: (i) saber se ocorreu violação do art. 422 do CC ao impor tratamento não previsto no contrato; (ii) saber se ocorreu violação do art. 436 do CC ao sujeitar o beneficiário a condições diversas das pactuadas; (iii) saber se ocorreu violação do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 por ampliar a cobertura mínima obrigatória; (iv) saber se ocorreu violação do art. 85, § 2º, do CPC ao fixar honorários por equidade; e (v) saber se há divergência jurisprudencial quanto à natureza taxativa do rol da ANS e ao custeio de procedimentos não previstos.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Incide a Súmula n. 83 do STJ porque o acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência desta Corte quanto à cobertura de terapias multidisciplinares indicadas para doença coberta, incluindo a integração sensorial como técnica no âmbito da terapia ocupacional.

7. Não se verifica a alegada violação do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998, pois a condenação refere-se a sessões de fonoaudiologia e terapia ocupacional, categorias de cobertura obrigatória, sendo a integração sensorial recurso terapêutico inerente à terapia ocupacional.

8. Aplica-se o Tema n. 1.076 do STJ e o art. 85, § 8º, do CPC, porque, na espécie, o valor da causa é muito baixo, legitimando a fixação de honorários por equidade, em substituição ao percentual entre 10% e 20% sobre o valor da causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso especial desprovido.

Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido está alinhado à jurisprudência desta Corte sobre a cobertura de terapias multidisciplinares para doença coberta, incluindo a integração sensorial como técnica própria da terapia ocupacional. 2. Não se verifica a violação do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 quando a condenação se limita a categorias de cobertura obrigatória, com técnica terapêutica indicada pelo profissional assistente. 3. Aplica-se o Tema n. 1.076 do STJ e o art. 85, § 8º, do CPC para autorizar a fixação de honorários por equidade quando o valor da causa é muito baixo.".

Dispositivos relevantes citados: CF, art. 105, III, a, c; CC, arts. 422 e 436; Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 4º; CPC, arts. 85, §§ 2º, 8º e 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023; STJ, AgInt no AREsp n. 2.083.773/MS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 13/2/2023; STJ, AgInt no AREsp n. 2.380.696/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/12/2023; STJ, AgInt no REsp n. 1.956.863/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 13/12/2023; STJ, AgInt no REsp n. 1.933.015/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/4/2023; STJ, AgInt no REsp n. 2.176.638/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 30/3/2026; STJ, AgInt no AREsp n. 2.543.020/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/6/2024; STJ, Súmula n. 83.