Plano de saúde: cobertura de medicamento antineoplásico fora do rol da ANS

DIREITO PRIVADO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO FORA DO ROL DA ANS. SÚMULAS N. 83 E 7 DO STJ. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu o recurso especial por aplicação da Súmula n. 83 do STJ.

2. A controvérsia decorre de ação cominatória com tutela provisória c/c compensação por danos morais, em razão da negativa de custeio do medicamento Opdivo (nivolumabe) para neoplasia renal, sob alegação de uso experimental e ausência de previsão no rol da ANS.

3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido, confirmou a tutela para fornecimento do fármaco até alta médica, fixou danos morais em R$ 10.000,00 e honorários de 10% do valor da causa.

4. A Corte de origem manteve a condenação por abusividade da recusa diante da prescrição médica e do regime jurídico aplicável.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há cinco questões em discussão: (i) saber se houve violação do art. 10, I, § 13, da Lei n. 9.656/1998 ao afastar a exclusão de tratamentos experimentais; (ii) saber se o art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 impede a cobertura por ausência no rol da ANS; (iii) saber se os arts. 196 e 199 da Constituição Federal foram contrariados; (iv) saber se o art. 12, I, b, da Lei n. 9.656/1998 foi violado ao impor cobertura de medicação não prevista nas diretrizes obrigatórias; e (v) saber se há divergência jurisprudencial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ, pois o acórdão recorrido está em harmonia com a jurisprudência sobre taxatividade mitigada do rol da ANS e cobertura de antineoplásicos orais.

7. Incide a Súmula n. 7 do STJ para vedar o reexame do conjunto fático-probatório sobre eficácia do tratamento, cláusula de exclusão e alternativa terapêutica.

8. Não se examina ofensa aos arts. 196 e 199 da CF, por se tratar de matéria constitucional.

9. A incidência de óbices pela alínea a impede o conhecimento do recurso pela alínea c por dissídio jurisprudencial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Agravo em recurso especial desprovido.

Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido está em harmonia com a jurisprudência sobre taxatividade mitigada do rol da ANS e cobertura de medicamentos antineoplásicos orais. 2. Incide a Súmula n. 7 do STJ para obstar o reexame do conjunto fático-probatório quanto à eficácia do tratamento, à existência de cláusula contratual de exclusão e às alternativas terapêuticas. 3. Questões constitucionais não são examináveis em recurso especial. 4. Óbices pela alínea a do art. 105, III, da Constituição Federal impedem o conhecimento do recurso pela alínea c por dissídio jurisprudencial".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 4º, § 13, I, e 12, I, b e c; CF, arts. 196 e 199; CPC, art. 85, § 2º e § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 7 e 83; STJ, AgInt no REsp n. 2.035.493/PR, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023; STJ, AgInt no AgInt no AREsp n. 2.030.294/MS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022; STJ, AgInt no REsp n. 1.998.637/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022; STJ, AgInt no REsp n. 1.951.276/DF, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 22/8/2022; STJ, AgInt no AREsp n. 2.052.964/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 8/8/2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.005.551/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2022; STJ, AgInt no AREsp n. 1.969.497/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023; STJ, AgInt no REsp n. 2.004.990/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 13/3/2023; STJ, AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/3/2021.