Plano de saúde: cobertura de terapias para tea em ambiente domiciliar e escolar

PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIAS PARA TEA EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA EM AMBIENTE NATURAL. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte que, em apelação cível, manteve sentença de improcedência em ação de obrigação de fazer c/c liminar e indenização por danos morais.

2. A controvérsia diz respeito à cobertura por plano de saúde de terapias multidisciplinares para TEA com execução do método Denver em ambiente natural (domicílio e escola) e acompanhante terapêutico, além de indenização por danos morais.

3. O Juízo de primeiro grau julgou improcedentes os pedidos e condenou o autor ao pagamento de custas e honorários, com exigibilidade suspensa.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença com majoração de honorários.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há oito questões em discussão: (i) saber se o plano deve cobrir tratamentos e procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente, nos termos dos arts. 10, § 13, I, e 12, I, b, da Lei n. 9.656/1998; (ii) saber se a pessoa com TEA tem direito ao tratamento precoce e atendimento multiprofissional, conforme os arts. 1º, § 2º, 2º, III, e 3º, III, b e c, da Lei n. 12.764/2012; (iii) saber se os arts. 3º e 23 do Decreto n. 99.710/1990 e 25 do Decreto n. 6.949/2009 impõem assegurar o tratamento na forma da prescrição médica; (iv) saber se os arts. 6º e 96 da Constituição Federal permitem o exame da matéria no recurso especial; (v) saber se houve ofensa à boa-fé objetiva (art. 422 do CC); (vi) saber se a conduta configura abuso de direito (art. 187 do CC); (vii) saber se há divergência jurisprudencial sobre acompanhamento terapêutico e execução do método Denver em ambiente natural; e (viii) saber se deve ser observada a prescrição médica com cobertura ilimitada das terapias multidisciplinares para TEA.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Incide a Súmula n. 83 do STJ por estar o acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência que afasta a obrigatoriedade de cobertura para terapias em ambiente escolar ou domiciliar quando ausente previsão contratual.

7. Aplica-se a Súmula n. 282 do STF diante da falta de prequestionamento dos arts. 3º e 23 do Decreto n. 99.710/1990, 25 do Decreto n. 6.949/2009 e 422 e 187 do CC.

8. Matéria constitucional refoge à competência do STJ, não sendo possível examinar alegada ofensa aos arts. 6º e 96 da Constituição Federal.

9. Óbices sumulares verificados na análise do recurso no tocante à alínea a impedem o conhecimento da divergência sobre a mesma questão jurídica.

10. Teses fundadas em resoluções da ANS, atos normativos secundários, são incabíveis de análise em recurso especial, que se limita à interpretação de lei federal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso especial não conhecido.

Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência que afasta a cobertura de terapias em ambiente escolar ou domiciliar sem previsão contratual. 2. Aplica-se a Súmula n. 282 do STF na hipótese de não prequestionamento dos dispositivos infraconstitucionais indicados. 3. Matéria constitucional não é examinável em recurso especial. 4. Óbices sumulares aplicados no tocante à alínea a impedem o conhecimento do recurso especial pela alínea c quanto à mesma matéria. 5. Resoluções da ANS não são objeto análise em recurso especial".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 13, I, e 12, I, b; Lei n. 12.764/2012, arts. 1º, § 2º, 2º, III, e 3º, III, b e c; Decreto n. 99.710/1990, arts. 3º e 23; Decreto n. 6.949/2009, art. 25; CF, arts. 6º e 96; CC, arts. 187 e 422; CPC, art. 85, §§ 2º e 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 83; STF, Súmulas n. 282 e 356; STJ, REsp n. 2.237.594/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 10/11/2025; STJ, AgInt no REsp n. 2.194.588/RN, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 22/9/2025; STJ, AREsp n. 2.719.501/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 30/6/2025; STJ, AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/3/2021; STJ, AgInt no AREsp n. 993.087/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/11/2019.