Plano de saúde: negativa de cobertura de procedimento cirúrgico

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANO MORAL IN RE IPSA. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso especial proveniente de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada contra operadora de plano de saúde, em razão de negativa indevida de cobertura integral de procedimento cirúrgico prescrito para tratamento de doença degenerativa na coluna.

2. Decisão de primeira instância julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais, entendendo que a recusa contratual não configurou dano moral, mas mero dissabor decorrente de descumprimento contratual.

3. O Tribunal de Justiça, em sede de apelação, manteve a sentença, fundamentando que a negativa de cobertura decorreu da aplicação de cláusulas contratuais, não havendo demonstração de lesão extrapatrimonial indenizável.

4. No recurso especial, a recorrente sustenta violação dos arts. 186 e 927 do Código Civil, defendendo que a recusa indevida de cobertura securitária gera, por si só, o dever de reparação moral (dano moral in re ipsa), além de apontar divergência jurisprudencial.

II. Questão em discussão

5. A controvérsia consiste em verificar se a recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico por plano de saúde, ainda que amparada em cláusula contratual, enseja o dever de indenizar a título de danos morais, reconhecendo-se ou não a aplicação da tese do dano moral in re ipsa.

III. Razões de decidir

6. O Tribunal de origem concluiu que a negativa de cobertura, embora indevida, não configurou situação apta a ensejar dano extrapatrimonial, pois se apoiou em cláusulas contratuais debatidas apenas na demanda, não havendo demonstração de lesão moral indenizável.

7. A revisão da conclusão do Tribunal de origem demandaria reexame do conjunto fático-probatório e interpretação de cláusulas contratuais, hipóteses vedadas em recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ.

8. A jurisprudência do STJ pacificou o entendimento de que o inadimplemento contratual, por si só, não enseja reparação por dano moral, salvo em hipóteses de agravamento do estado de saúde ou risco à vida do beneficiário, o que não se verifica no caso concreto.

9. Aplica-se ao caso a Súmula 83 do STJ, segundo a qual não se conhece de recurso especial quando a decisão impugnada está em consonância com a jurisprudência consolidada desta Corte.

IV. Dispositivo e tese Recurso especial não conhecido.

Tese de julgamento:

1. A negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si só, não gera dano moral, devendo-se verificar as peculiaridades do caso concreto para avaliar se a conduta ilícita ultrapassou o mero inadimplemento contratual.

2. O reexame de fatos e provas e a interpretação de cláusulas contratuais são vedados em recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ.

Dispositivos relevantes citados: Código Civil, arts. 186 e 927; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 5, 7 e 83; STJ, AgInt no AREsp 2.214.272/SC, rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 28/8/2023; STJ, REsp 2.199.070/MG, rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 7/4/2025.