Plano de saúde: cobertura de exames laboratoriais vinculados a tratamento oncológico

CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAMES LABORATORIAIS VINCULADOS A TRATAMENTO ONCOLÓGICO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais, em ação cominatória envolvendo cobertura de exames laboratoriais em plano de saúde.

2. A controvérsia consiste em definir se a operadora deve custear os exames Inibina B, Hormônio Antimülleriano e FSH prescritos para acompanhamento de neoplasia de ovário - tumor da granulosa do tipo juvenil.

3. O Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a operadora à cobertura do tratamento contra neoplasia de ovário e à realização dos exames indicados, com ressalva de coparticipação contratual e sem custeio genérico futuro.

4. A Corte de origem manteve a condenação ao custeio, assentando cobertura contratual de serviços auxiliares de diagnóstico e inexistência de exclusão expressa dos exames.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há cinco questões em discussão: (i) saber se ocorreu negativa de prestação jurisdicional por omissão quanto ao papel da ANS e aos arts. 11, 489, § 1º, IV, e 1.022 do CPC; (ii) saber se houve violação dos arts. 1º, 3º e 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, ao se impor cobertura para exames fora do rol; (iii) saber se houve violação do art. 17-A da Lei n. 9.656/1998, pela suposta ampliação indevida da cobertura; (iv) saber se houve violação do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998, que referenciaria a cobertura mínima ao rol da ANS; e (v) saber se houve violação do art. 199, § 1º, da Constituição Federal, por equiparação indevida da operadora a ente estatal.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Não se verifica a alegada violação dos arts. 11, 489, § 1º, IV, e 1.022 do CPC, porque o acórdão enfrentou os pontos essenciais com fundamento na cobertura contratual de serviços auxiliares de diagnóstico e na ausência de exclusão expressa, rejeitando os embargos por inexistência de vícios.

7. Mantém-se a orientação de que o rol da ANS é em regra taxativo, com mitigação em hipóteses excepcionais, e, na espécie, os exames laboratoriais estão diretamente vinculados ao diagnóstico e ao acompanhamento de doença coberta, o que afasta a negativa automática de cobertura.

8. Não ocorreu a ofensa aos arts. 1º, 3º e 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, porque o reconhecimento da cobertura não esvazia a competência regulatória da ANS, sendo afirmada a obrigação contratual diante da patologia coberta e da previsão de serviços auxiliares de diagnóstico.

9. Não ocorreu a ofensa ao art. 17-A da Lei n. 9.656/1998, pois o dispositivo disciplina a relação entre operadoras e prestadores e não autoriza negar ao beneficiário procedimento diagnóstico necessário e abrangido contratualmente.

10. Não ocorreu a ofensa ao art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998, porque a ausência dos exames no rol, diante da cobertura contratual e da necessidade clínica vinculada ao tratamento oncológico, não afasta, no caso concreto, o dever de custeio.

11. Não ocorreu a ofensa ao art. 199, § 1º, da Constituição Federal, uma vez que não se atribuiu função estatal de assistência universal à operadora, preservando-se o caráter complementar da saúde suplementar.

12. Aplica-se a Súmula n. 608 do STJ, pois a relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, não se tratando de autogestão.

IV. DISPOSITIVO E TESE

13. Recurso especial desprovido.

Tese de julgamento: "1. Não se verifica negativa de prestação jurisdicional quando o acórdão enfrenta os pontos essenciais e rejeita embargos por inexistência de vícios, nos termos dos arts. 11, 489, § 1º, IV, e 1.022 do CPC. 2. Em hipóteses de exames laboratoriais diretamente vinculados ao diagnóstico e ao acompanhamento de doença coberta, o caráter em regra taxativo do rol da ANS admite mitigação, impondo-se o custeio. 3. O reconhecimento judicial de cobertura contratual não viola os arts. 1º, 3º e 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, preservada a competência regulatória da ANS. 4. O art. 17-A da Lei n. 9.656/1998 não autoriza negar procedimentos diagnósticos necessários e abrangidos pelo contrato.

5. O art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 não afasta, por si, a cobertura quando presentes previsão contratual de serviços auxiliares de diagnóstico e necessidade clínica vinculada ao tratamento oncológico. 6. O art. 199, § 1º, da Constituição Federal não é violado pelo reconhecimento da cobertura contratual em saúde suplementar. 7. Aplica-se a Súmula n. 608 do STJ à relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde."

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 11, 489, § 1º, IV, e 1.022; Lei n. 9.961/2000, arts. 1º, 3º e 4º, III; Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 4º, e 17-A; CF, art. 199, § 1º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.104.608/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 4/3/2024; STJ, REsp n. 2.210.091/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025; STJ, Súmula n. 608.