Plano de saúde: tratamento de saúde

RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. PEGASYS. ALFAPEGINTERFERON. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. CARATÉR OFF LABEL. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. ACÓRDÃO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RECUSA DO TRATAMENTO. DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS. CONFIGURAÇÃO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. PERCENTUAL ARBITRADO. REEXAME DO CONJUNTO PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL PREJUDICADA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. VALOR DA CONDENAÇÃO. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. VALOR MENSURÁVEL.

1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de custeio, pelo plano de saúde, do medicamento, Pegasys (Alfapeginterferon), de caráter off label, indicado ao beneficiário diagnosticado com Linfoma não Hodgkin de Células T Maduras Cutâneo - Micose Fungoide.

2. Configura-se obrigatório o custeio de medicamento para o tratamento de câncer pelos planos de saúde, sendo irrelevante a discussão a respeito da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS, de modo que se figura abusiva a mera recusa em custear a cobertura de fármaco prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou off-label. Precedentes do STJ.

3. A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. Tema nº 1.365/STJ.

4. A revisão das conclusões da Corte de origem quanto à configuração de danos morais indenizáveis e ao quantum fixado à título de honorários sucumbenciais demandaria o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, procedimento vedado em recurso especial em virtude do óbice da Súmula nº 7/STJ.

5. A aplicação da Súmula nº 7/STJ em relação ao recurso especial interposto pela alínea "a" do permissivo constitucional prejudica a análise da mesma matéria indicada no dissídio jurisprudencial.

6. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, na sentença que reconhece obrigação de fazer com valor economicamente aferível e recebimento de danos morais, "os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre as condenações ao pagamento de quantia certa e à obrigação de fazer" (EAREsp nº 198.124/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, DJe de 11/5/2022).

7. O termo condenação, previsto no art. 85, § 2º, do CPC/2015, não se restringe à determinação de pagar quantia, mas também àquelas que possam ser quantificadas ou mensuradas.

8. Possibilidade de mensurar o valor relativo à obrigação de fazer - fornecimento do tratamento, consubstanciado no medicamento Pegasys (Alfapeginterferon).

9. A base de cálculo dos honorários sucumbenciais deverá incidir sobre o valor da obrigação de fazer relativa ao custeio do medicamento pleiteado e do pagamento da indenização por danos morais.

10. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido.