Plano de saúde coletivo: reajustes por faixa etária e sinistralidade

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL DO PLANO DE SAÚDE. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DOS CONSUMIDORES. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTES POR FAIXA ETÁRIA E SINISTRALIDADE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. PERÍCIA ATUARIAL. NECESSIDADE. RECURSO DOS CONSIMIDORES PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE DESPROVIDO.

1. Há duas questões centrais em discussão: (i) saber se aplica-se à hipótese a prescrição ânua; (ii) saber se os reajustes por faixa etária e sinistralidade aplicados em plano de saúde coletivo são abusivos e desproporcionais; e (iii) saber se é necessária a comprovação atuarial idônea para justificar os índices aplicados. 2. A prescrição aplicável à pretensão de restituição de valores pagos a maior é trienal, conforme o art. 206, § 3º, IV, do Código Civil, observada a regra de transição do art. 2.028 do CC/2002.

3. O reajuste por faixa etária aos 59 anos, ainda que previsto contratualmente e em conformidade com normas da ANS, é abusivo quando impõe vantagem excessiva, explorando a vulnerabilidade do consumidor nas faixas etárias finais.

4. Conforme o Tema 1016/STJ, cabe à operadora comprovar a base atuarial que justifique o percentual adotado, sendo inadequada a simples soma aritmética dos índices.

5. A jurisprudência do STJ exige que o percentual abusivo seja substituído por índice razoável, apurado em fase de cumprimento de sentença, mediante cálculos atuariais, para garantir o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

6. Recurso especial interposto pelos consumidores parcialmente provido para determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem para realização de perícia atuarial. Recurso especial interposto pelo plano de saúde não provido.