Plano de saúde: negativa de prestação jurisdicional

RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL. USO DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE REGISTRO NA ANVISA. AUTORIZAÇÃO EXCEPCIONAL DE IMPORTAÇÃO. PARALISIA CEREBRAL POR HIPÓXIA NO PARTO E EPILEPSIA DE DIFÍCIL CONTROLE. EXCLUSÃO DE COBERTURA. LICITUDE. RECURSO PROVIDO.

1. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que a autorização concedida pela ANVISA para importação de medicamento destinado a uso próprio do paciente, mediante prescrição médica, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, afastando a tipicidade das condutas previstas na legislação sanitária. Tal autorização, conquanto não substitua o devido registro, justifica a realização de distinguishing em relação ao Tema 990/STJ.

2. Contudo, a jurisprudência consolidada desta Corte Superior estabelece que é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.

3. Na hipótese dos autos, o medicamento à base de canabidiol destina-se à utilização domiciliar, é autoadministrado pelo beneficiário em sua residência, não se classifica como antineoplásico, não demanda intervenção de profissional de saúde habilitado e não consta do rol estabelecido pela Resolução Normativa ANS nº 465/2021 como de cobertura obrigatória para o tratamento da epilepsia refratária.

4. Sendo o medicamento de uso domiciliar e não se enquadrando em nenhuma das exceções previstas na legislação e na jurisprudência desta Corte, não se configura abusiva a recusa da operadora em custear sua cobertura, razão pela qual não há obrigatoriedade de custeio por parte do plano de saúde.

5. Recurso especial conhecido e provido para julgar improcedentes os pedidos iniciais, fixando-se os honorários advocatícios sucumbenciais em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, observada eventual gratuidade de justiça, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC.