STJAgInt no AREsp 2.749.686
Plano de saúde: negativa de cobertura
Relator(a): Daniela Teixeira
- Direito Civil
- Direito do Consumidor
- Direito Médico e da Saúde
- Plano de saúde
- Negativa de cobertura
- Internação de emergência
- Limitação temporal da carência
- Dissídio jurisprudencial não foi demonstrado
Ementa
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO TEMPORAL DA CARÊNCIA. APLICAÇÃO DA SÚMULA 597 DO STJ. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL NÃO FOI DEMONSTRADO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que não admitiu o Recurso Especial, fundamentado nas alíneas "a" e "c" do art. 105, III, da Constituição Federal. O acórdão recorrido reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de internação e procedimento cirúrgico de emergência para paciente com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio, considerando aplicável a regra do art. 12, V, "c", da Lei n. 9.656/1998, que impõe prazo máximo de carência de 24 horas para urgências e emergências.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se a negativa de cobertura de materiais utilizados em procedimento de emergência dentro do período de carência é válida à luz da legislação aplicável; e (ii) verificar se o Recurso Especial pode ser conhecido diante dos óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A cláusula contratual que impõe período de carência para cobertura de internações e procedimentos de emergência deve ser interpretada à luz do art. 12, V, "c", da Lei dos Planos de Saúde, que limita essa carência ao prazo máximo de 24 horas, conforme jurisprudência pacífica do STJ.
4. A situação de emergência é caracterizada pelo risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, conforme art. 35-C da Lei n. 9.656/1998, sendo irrelevante a distinção entre procedimentos clínicos e materiais utilizados no tratamento.
5. A revisão do entendimento do Tribunal de origem demandaria reexame de cláusulas contratuais e do acervo fático-probatório, o que atrai a incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ, tornando inviável o conhecimento do Recurso Especial.
6. O dissídio jurisprudencial não foi demonstrado nos moldes exigidos, uma vez que a parte recorrente não realizou o indispensável cotejo analítico entre os julgados indicados e o acórdão recorrido.
IV. DISPOSITIVO
7. Agravo interno não provido.
Decisão
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 22/04/2025 a 28/04/2025, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora. Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Ricardo Villas Bôas Cueva e Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
Indexação
Incidem as súmulas 5 e 7 do STJ na hipótese em que o Tribunal a quo decide que, inobstante válida a cláusula de carência, há a necessidade de cobertura em situações excepcionais, caracterizadas por emergência e urgência. Isso porque a pretensão recursal demanda reexame de cláusulas contratuais e reexame do acervo fático-probatório juntado aos autos.