Plano de saúde: rol de procedimentos da ANS

Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Rol de procedimentos da ANS. Taxatividade mitigada. Cobertura de procedimento médico. Recurso parcialmente conhecido e DESprovido. I. Caso em exame

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve sentença condenando operadora de plano de saúde à cobertura integral de procedimento médico de implante de prótese valvar aórtica transcateter (TAVI), além do custeio de despesas hospitalares e materiais necessários, com majoração dos honorários advocatícios. 2. A parte recorrente alegou cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide e ausência de prova técnica, além de sustentar que o rol de procedimentos da ANS é taxativo e que o tratamento solicitado não atende às diretrizes de utilização estabelecidas pela agência reguladora.

3. O acórdão recorrido concluiu pela abusividade da negativa de cobertura, considerando a urgência do procedimento, a eficácia comprovada do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e a ausência de substituto terapêutico eficaz, em conformidade com o entendimento do STJ sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS.

II. Questão em discussão 4. Há duas questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide e da ausência de prova técnica; e (ii) saber se o procedimento médico solicitado, não previsto no rol da ANS, pode ser coberto em situações excepcionais, conforme o entendimento da taxatividade mitigada do rol de procedimentos da ANS.

III. Razões de decidir

5. A ausência de indicação inequívoca dos dispositivos legais supostamente violados pela decisão recorrida caracteriza deficiência de fundamentação, atraindo a incidência da Súmula n. 284 do STF.

6. O entendimento consolidado pelo STJ admite a taxatividade mitigada do rol da ANS em situações excepcionais, desde que comprovada a eficácia do tratamento, inexistência de substituto terapêutico eficaz e recomendação por órgãos técnicos de renome, requisitos preenchidos no caso concreto.

7. A análise do acervo probatório para infirmar as conclusões do Tribunal de origem encontra óbice na Súmula n. 7 do STJ.

8. A parte recorrente não demonstrou o dissídio jurisprudencial nos moldes exigidos pelo art. 1.029, § 1º, do CPC, prejudicando a apreciação do recurso especial fundado na alínea c do permissivo constitucional.

IV. Dispositivo e tese

9. Resultado do Julgamento: Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, desprovido.

Tese de julgamento:

1. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se sua mitigação em situações excepcionais, desde que preenchidos os requisitos previstos no art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998.

2. A negativa de cobertura de procedimento médico imprescindível e urgente, com eficácia comprovada e ausência de substituto terapêutico eficaz, é abusiva.

3. A ausência de demonstração de dissídio jurisprudencial nos moldes exigidos pelo art. 1.029, § 1º, do CPC, prejudica a apreciação do recurso especial fundado na alínea c do permissivo constitucional.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 105, III, a e c; Lei n. 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, e 1.029, § 1º.

Jurisprudência relevante citada: STF, Súmula n. 284; STJ, Súmula n. 7; STJ, EREsp 1.886.929/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados 23/6/2022; STJ, EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados 23/6/2022.