Plano de saúde: negativa de cobertura

DIREITO PRIVADO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PEDIASUIT. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que, em apelação cível, manteve a sentença e desproveu o recurso da operadora em ação de obrigação de fazer c/c tutela antecipada, aplicando óbices processuais e a jurisprudência desta Corte.

2. A controvérsia versa sobre a obrigação de custeio de tratamento multidisciplinar com método Therasuit/Pediasuit, sem limitação de sessões, conforme prescrição médica, e indicação de clínica habilitada.

3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar o fornecimento do tratamento sem limitação de sessões ou o custeio das despesas, com condenação em custas e honorários de 10% do valor da causa.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença e majorou os honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há três questões em discussão: (i) saber se o rol da ANS, à luz do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998, autoriza a negativa de cobertura do método prescrito por se tratar de técnica não prevista e supostamente experimental; (ii) saber se o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 permite excluir a cobertura por suposta órtese de retificação postural não vinculada a ato cirúrgico; e (iii) saber se há divergência jurisprudencial apta a reformar o acórdão com base no REsp n. 1.955.967/MT.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Incide a Súmula n. 83 do STJ, pois o acórdão recorrido está em consonância com a orientação desta Corte sobre a cobertura da terapia Pediasuit utilizada em sessões de fisioterapia e terapia ocupacional, não qualificadas como experimentais pelos parâmetros da ANS.

7. Matéria fundada em atos normativos secundários da ANS não se submete ao recurso especial, restrito à interpretação de lei federal.

8. O óbice que impede o conhecimento pela alínea a do art. 105, III, da Constituição Federal também obsta o conhecimento pela alínea c quando versada a mesma questão de direito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso especial não conhecido.

Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido se alinha à orientação desta Corte sobre a cobertura de terapia Pediasuit em sessões de fisioterapia e terapia ocupacional, não consideradas experimentais pelos parâmetros da ANS.

2. Matéria relativa à interpretação de resoluções normativas da ANS não é apreciável em recurso especial, reservado à lei federal. 3. Óbices sumulares que impedem o conhecimento pela alínea a inviabilizam o conhecimento pela alínea c na mesma questão".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 4º e VII; CPC, art. 85, §§ 2º e 11; CF, art. 105, III, a e c.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 83; STJ, REsp n. 2.108.440/GO, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025; STJ, REsp n. 2.125.696/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025; STJ, AgInt no REsp n. 1.998.817/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 25/8/2025; STJ, EDcl no AgInt no REsp n. 2.132.196/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgados em 18/8/2025; STJ, AgInt no AREsp n. 993.087/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/11/2019; STJ, AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/3/2021.