Planos de saúde

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo, em apelação cível.

2. A controvérsia versa sobre ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, envolvendo fornecimento de órteses indicadas em laudo médico.

3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou improcedente o pedido, reconhecendo lícita a exclusão de cobertura de órteses e próteses não ligadas a ato cirúrgico e fixou honorários advocatícios em 10% do valor da causa, ressalvada a justiça gratuita.

4. A Corte de origem reformou parcialmente a sentença para condenar a operadora a fornecer as órteses AFO rígido com SMO flexível interno com salto equalizador e estabilizador modelo ARCH mobile, e fixou honorários por equidade em R$ 2.000,00 para a ré e, para a autora, em 10% sobre o valor da causa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há três questões em discussão: (i) saber se o acórdão contrariou os arts. 10, VII e § 4º, da Lei n. 9.656/1998, e 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, ao impor cobertura de órteses não ligadas a ato cirúrgico e afastar a observância das normas da ANS; (ii) saber se se aplica a Resolução n. 428/2017 para legitimar exclusões assistenciais quanto a próteses e órteses não ligadas a ato cirúrgico; e (iii) saber se há divergência jurisprudencial com acórdão do TJDFT sobre a obrigatoriedade de custeio de órtese não ligada a ato cirúrgico.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Incide a Súmula n. 83 do STJ, pois o acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência desta Corte que assegura a cobertura de órteses de eficácia equivalente que substituem cirurgia, o que impede o conhecimento do recurso pela alínea a do art. 105, III, da Constituição Federal.

7. Quanto ao dissídio, os óbices processuais verificados na análise da alínea a obstruem, por arrastamento, o conhecimento pela alínea c na mesma questão jurídica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso especial não conhecido.

Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido se alinha à jurisprudência desta Corte que assegura a cobertura de órteses que substituem cirurgia. 2. A incidência dos óbices processuais na alínea a impede, por arrastamento, o conhecimento do dissídio pela alínea c na mesma questão jurídica".

Dispositivos relevantes citados: CF, art. 105, III, a e c; Lei n. 9.656/1998, art. 10, VII e § 4º; Lei n. 9.961/2000, art. 4º, III; CPC, art. 85, § 11; Resolução n. 428/2017.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 83; STJ, REsp n. 2.155.357/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 31/3/2025; STJ, REsp n. 1.731.762/GO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/5/2018; STJ, AgInt no REsp n. 1.954.155/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 25/4/2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.006.252/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/3/2023; STJ, AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/3/2021.